|
| .JR西日本の事故 | 返信 ▲ ▽ |
神無月 04/26火12:35 #r142 安全管理を受け持っていられる方は私を含め人ごととは思えないと思います。背景が明らかになる毎に緊張が走ります。個人と会社・・。相互の要因が重なり合って 不幸にも大事故を引き起こしてしまいました。果たして会社は「乗客の安全第一」と いう大切な事を常日頃指導していたのか？反対に「時間厳守！遅れたら減給、ボーナスカット 、解雇だ！」を第一に教育していたのでしょうか？また以前にもインシデントやアクシデント を起こしている職員への教育は？・・とついつい考えてしまいます。 同じ「人の命」を預かる私たちは「何が第一か」を見失わないようにしなくてはいけないのに やはり、「作業優先」になっている現状がインシデント、アクシデントが減らない大きな原因 となっています。リピーターについては以前もご相談しましたが所属長との面接が行なわれました。 個人を責めたくはないけど組織（システム）での対応にも限界がありますからね・・。 |
| .他人事ではありません | 返信 △ ▽ |
| インシデント報告は免責により正直に報告できる。そしてそのインシデント 報告を今後の事故予防（あくまでも予防です、絶対安全はないので）に 役立てる。４０ｍのオーバーランを８ｍで報告した、なぜなら罰則が待って いるから、なぜオーバースピードだったのか、遅れると罰則があるから。 ところで、オーバーランや１分や2分の遅れが重大インシデントにも 匹敵するようなことなんでしょうか？機関車を運転すると（保存機関車） 雨の日と晴れの日でブレーキのタイミングが違うのが分かります。 通勤電車となえれば駅での乗降により重さが変わりブレーキにも影響が、 更に秒単位の時間で走れ、遅れるな、定位置で止めろ、焦りが生じれば 正常な判断が出来なるのが当たり前。神無月さんの仰るとおり、表面的 には「安全第一」を掲げていながらも、「時間厳守！！」を優先して いたのかもしれません。しかし、その背後には過剰なサービスを求め、 ている今の社会の風潮があるかもしれません。まさに安全は不安定。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/27水08:42 #r144 私が住んでる所は先日黒潮鉄道の事故があった県で地下鉄もない田舎です。1分30秒の遅れがそんなに大変なことか・・分かりません。黒潮鉄道の事故も 原因や背景がまだハッキリしていないのですが、今回の事故には非常に強い 精神的プレッシャーがかかっていただろうと言われています。人間の心はいとも簡単に 自分中心で考えてしまうという欠点があります。病院でも「自分の仕事を早く終わらせ なくては」という気持ちが「まあここは省いて」「これとこれと一緒に・・」という 行動につながってエラーを起こす。本当に『何が大事か』耳元で言って回りたい 気分になるときがあります。本当に橋村さんの言うとうり安全は不安定ですよ。 オーバーランの『嘘』本当にそうさせたのは「罰則」でしかないのでしょう 「40ｍで1週間停職」と8ｍとの差・・。橋村さんの言われるとうりもっと早くなぜ オーバーランを引き起こしてしまうのか、そうしない為にはどうすればいいか・・ を考える事が乗客を守れたでしょうに・・。 |
| .社会安全性の綻び | 返信 △ ▽ |
| 確かに強い精神的プレッシャーによる焦り、その他、疲労などの影響 もあったのかもしれません、焦りはスリップはを発生させるなんての もあるし、神無月さんの仰るとおり、"人間の心はいとも簡単に自分中心 で考えてしまう"、そして「日勤教育」とやらを逃れるために乗客の 安全は忘れる。訓練を重ねた運転士さんで本来であれば、線路の状況、 制限速度は頭に叩き込まれているのが、目の前の定時運行という 目標に一点集中してしまった。しかし、そのような時にこそ、落ち着い て行動できる人が運転士としての適性があると思うのですが・・ 土佐黒潮鉄道の事故もビックリしました。あちらはあまり現場の意見 を取り入れてなかったようですね、ATSの位置があまりにも駅に近すぎ る。いつかは起る事故と現場のベテラン運転士さんも言っていた様で すね。 |
| .「いつかは起こる・・」 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/28木14:13 #r146 その通りです。この「いつかは起こる」の言葉は冷や冷やします。きっと安全管理に関心のある方は身にしみて感じていると思います。 どうしても事故が起こった後「そういえば・・」なーんてことになっているから 「事故の起こる前」っていうのがなかなか気づかない。だから「ひやり・はっと」 書いて私に教えてね・・と話をしているけど・・きっと事実の半分ぐらいだろうとふんでいます。 私は「患者さんの安全が最優先」というマインドコントロールを職員にして回ろうか と真剣に考えています。 |
| .いつかは起る | 返信 △ ▽ |
| 恐らく、「いつかは起る」という言葉は、色々な業種、それも 現場で言われている言葉だとおもいます。他社との差別化、競争 となればコスト意識を持て、顧客満足優先、生産性と安全は相反 するものだから、そうするとどうしても忘れがちになる安全が犠牲 になる。「人間は安全を忘れる動物」とはよく言ったものです。 そして事故後にあるのが、誰かが（社長などが）責任を持って止める 、そして報道もそれを求めているかのような報道をする、そして 「また遅れが出た」「オーバーランした」などと書き立てれる一部の 報道にも正直言って、ウンザリきます。 >マインドコントロール、頑張ってください。私も安全研修やメンタル ヘルスの研修をしますが、安全はまだともかく、メンタルに関しては 偏見が多いのか、事前予防という目的でも理解されず、なかなか 難しいです。そして悩んで悩んでボロボロになったころ相談に来る・・ |
| .個人事故―組織事故―社会事故 （１） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:35 #r148 神無月さん、橋村さんこんばんは。けっこう忙しかったのと、マスコミの初期の報道はセンセーショナルに書いた り、「ある意図をもって」小出しにされた情報で世論を一定の方向に誘導しがち なので、少し落ち着いてから考えようと思っていました。 ただ、事故を人ごとではないという思いはお二人と同じです。 報道される記事を細かく読んだ訳ではないのですが・・ 橋村さんの「過剰なサービスを求める社会が背後にある」というご意見は本当 にその通りですね。そしてその「社会」はどのようにして現在の「過剰なサービ ス」が提供・維持されているのかを考えようとしたことがない。そんな「社会の 要請」（実は過剰な競争）に応えるべく組織は（安全があって初めて成り立つ、 という原則は唱えながらも）目標構造をいつの間にかとり違えてしまっている。 そしてそれを職員にも「強制」するという構造になっているわけです。 黒田勲先生が2年くらいまえに「無理をさせ、無理をするなと、無理を言い」 というサラリーマンの哀歌にたとえて、こんなことをお話ししていたというこ とです。又聞きですが。 「日本型の安全」は安全の問題をシステムとして保証しようというのではな く本音と建て前の乖離を現場（個人）の裁量や努力でなんとかしている、とい う特徴がある。例えばラインでトラブルがあっても規定どおりにラインを臨時 に止めて点検修理するのではなく、何とか芸術的な運転をして次の定期点検ま で持たせる、というようなことが評価される。 （多分）こんな状態で作り上げられている「たまたま、事故にならなかった」 「たまたま定時だった」のを「社会」も「組織」も（場合によっては個人も） 「安全」と評価しているのでしょうね。そしてそれがあたりまえだと「わずか の遅れ」に不満を言う。そして「危ない安全」がつづくと組織のベクトルは 「経済性」へと向かう、と「組織事故」に書いてありますね。 「インシデント」の背景要因として「定時への心理的・現実的圧力」が指摘さ れていた最近の航空も同じようですね。定時運航の為に（いままで動き出す前 にしていた準備作業を、誘導路を走行しながら行っても良い、と）「マニュア ル」まで変更（省略）されてしまっているということです。 （２）へつづく |
| .個人事故-組織事故―社会事故（２） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:53 #r149 （すみませんまとまりのない「続き」です）よその業界の悪口ばかりでなく、同じようなことを我々の世界で振り返ると、 （政策としても経済的にも誘導されている）過剰な「入院日数の短縮化」志向 が気になります。「医療の質の向上」などと一緒に語られ、「うちは現在○○ 日だ」と自慢されます。確かに無駄な入院は減らさなければならないと思いま すし、出来るだけ早く返してあげたい気持ちはもちろんありますが、場合によ っては目標構造のとり違え、になってしまうおそれがあります。 また４月からの個人情報保護法実施による現場の混乱も（否、法律そのもの が）医療事故を誘発する恐れがあります。 もうひとつ、今回の事故に関連して、驚いたのは病院の職員の中にも「重大 な事故を起こしたのだから、運転士は逮捕されて当然」という考えがかなりあ ることです。 「じゃあ、患者さんのためにと思って急いでつい確認せずに輸血の取り違えを した、ような場合。自分が逮捕されて当然、と思う？」「同僚が忙しそうだっ たので仕事を換わってあげた。そこでエラーをした。それが事故に結びついた、 ような場合は？」「事故を結果の大きさから評価していいのだろうか？」「ま して、我々と違うのは車両の先頭にいる本人は何かあったら一番先に自分が死 んでしまうよね」と話すと、考え込んでしまうのですが・・・・ 「事をわがこと」と考えるだけでも「安全知識・意識」は醸成されると思う のですが、僕らの力が足りないせいか当院の安全文化もまだまだです。 幸いなのは、「犯人」の欲しいマスコミがＪＲが小出しにする運転士の情報 にとびつき、それとなく運転士の個人の問題を取り上げるのですが、失敗学の 畑村教授が今日「スピード違反はひとつの要因かもしれないが、ひとつの失敗 をが事故につながらないようにするのがシステムだ。小出しにされる運転士の 個人要因で決着をつけても何もならない」とマスコミやJR西を批判し、労災防 新書などの正田先生も（詳細は不明なので、と抑えながら初日に）「定時への 異常なプレッシャーが影響しているのでは」述べられ、航空・鉄道事故調査委 員会も最初から、「複合要因だ」と述べていることです。 「事故調査は再発防止のため」という原則に立った調査を期待したいです。 僕は事故の犠牲となったかたがたもお気の毒ですが、反論の機会も奪われた 「当事者」である運転士と人前で悲しむことすら憚られているであろう運転士 のご家族がお気の毒でなりません。 追伸：「１０―２０分の遅れは日常だった」という情報もあります。とすると ダイヤそのものが無理な設定だった、ということが証明されていること です。まさに「事故は会議室で用意され・・・・」です。 |
| .土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/29金18:15 #r150 昨夜教えていただいた情報ですが、この事故とその背景に関してヒュ―マン エラ―の専門家で立教大学の芳賀先生が明日あさ８時にウエイクアップという 番組に出演されるそうです。 |
| .本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいない | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 04/30土03:18 #r151 初めて参加させていただく者です。こういった顔が見えない安全に関する関するﾁｬｯﾄでは、正論を述べると必ず誰かがﾌﾗｽﾄﾚｰｼｮﾝをもつというといわれてい ます。そのために皆さんは努めて紳士的に意見を述べられていますが、この事 故では100余名の方々が亡くなっていますので、敢えて正論を述べさせていた だき、反論を交えた皆さんのご意見を待ちたいと思います。鉄道に限らず社会 の様々な分野でこのような痛ましい事故が起こっている背景には、官、産、学 を含めて本当の安全の専門家がいないということがあります。こういう私も評論 家の粋を出ません。この事故に限っていえば、運転手の方の過去の行動を云々 する前に、これまでの内外の類似事故に目を向ける必要があるでしょう。一般 的に、人間が何かを強く意識した場合には、ﾃﾞｨｽﾄﾗｸｼｮﾝという落とし穴には まって、顕在意識ではなく潜在意識で行動するようになります。しかし、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰでもこの分野はほとんど研究されておらず、専門家がいないのが現状です。 鉄道工学でも、中目黒で起きた営団地下鉄（東京ﾒﾄﾛ）の事故でいわれた「せり 上がり現象」はまだ解明されていません。最近の車輌で多用されている空気ﾊﾞﾈ はﾊﾟﾝｸしていなければ脱線に結びつかないと考えられていますが、はたしてそう なのでしょうか？私も評論家としていわせていただければ、わが国には本当の 安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいないのが現状です。現在の日本人は人間の生命 を大切にする国民として世界に知られていますが、このような場で本音の議論 を重ねながら本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家を育てて、事故防止の分野で世 界に貢献することが、100余名の方々の死に報いることになるのではないでしょ うか。事故調査機関が正しい原因調査をされることを切に期待します。 |
| .re「専門家がいない」? | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/03火17:29 #r159 皐月 さん ご投稿有難うございます。管理人です。 自分の身の回りのことで精一杯で、あまり考えた事がないので、本や論文を書 かれたり、講演等でお話をされている方々は一応専門家だと思っていましたが ・・・・ 意見などというより単なる感想です。 ただ、安全やヒュ―マンファクタ―は心理学、認知科学、人間工学、生理学、 ・・・といったいろいろな分野にまたがる学際的分野ですよね。その上で個々 の専門分野（今回ですと鉄道）での事故となりますと、何でも知っている個人 の専門家はなりたちません。チ―ムとかネットワ−クとして「専門家」がなり たてばよいような感じがします。ですからチ−ムを作れる人、コ―デイネ−ト できる人が専門家といえるような気もします。 社会的大事故のようなときにはそんな感じになるのでしょうが、私達の現場レ ベルでは、実際には軸足をあくまで現場に置いた人間（現場の知識や専門領域 の知識が十分に有る安全担当者）がＨＦの知識・見方を身につけていくのが現 実的なような気がします。 「事故調」レベルでも当該機を操縦できる現役の機長がメンバ―に入っていな かったり、警察との関連や権限の問題、人員の問題もあるようですが、とりあ えず常設の委員会となったのですからＮＴＳＢとまではいかなくとも、期待し て見守るしかないと思います。 医療に関しても監督官庁の厚生労働省から独立した第三者機関がデ−タの蓄積、 分析、現場へのフィ―ドバックが必要です。私自身は名古屋の加藤良夫先生の 提案する案をひそかに応援しているのですが・・・ 追伸 Distractionにつきましてはテキサス大学のHelmreich教授が「医療と産業界 に共通するヒュ―マンエラ―の直接原因」のひとつとして挙げられていること は知っていましたが言葉としてしか知りませんでした。 素人の雑文集ですが今後ともよろしくお願いいたします |
| .re「専門家がいない」? | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木03:06 #r164 さすがに管理人さんだけあって、バランスのとれたお考えだと感心します。また、専門家をこのように考えている方が多いと思い、あえて投稿させていただ きました。私は、専門家といえるかどうかの判定基準として、物事（専門の分野 に限ってもよい）を的確に分析して有効な改善策を見出せる人物かどうかをあ げたいと思います。こう考えると、安全やヒューマンファクターの世界では、欧 米の受け売りであったり、色々な説の単なる寄せ集めで講演したり本を書いて いる専門家が多いことに気づくはずです。エラーは自分では気づかない潜在 意識の世界で起きますので、パイロットや医師などの現場の代表がヒューマン ファクター分析に長けているとは限りません。また、大勢で分析すればチーム ワークでよい分析ができるとも限りません。分析はセンスであり、ほとんど職 人芸といっても過言ではありません。本当はこのような才能をもった人材を育 てるとか選抜することが事故防止の手始めなのですが、「悪貨は良貨を駆逐す る」の例えのごとく、自称専門家がこのような人材の育成を阻んでいるのが現 状です。また「良薬は口に苦し」といいますが、本当の専門家の話が一般受け するとは限りません。もっとも、メリケン粉を飲まされても効くと信じている 患者は回復するといわれますので、エセ専門家の話が全く効果がないとはいえ ないのかも知れません。本当の専門家が育ちにくいというのは日本の社会全般 にいえることですが、人の命を預かる安全やヒューマンファクターの世界では それを容認してはいられません。今回のJRの事故でも、運転手の人権を蹂躙す るような専門家の意見が多すぎますね。前駅で停車できなかったことと、脱線 転覆したことが同じ車輌故障に起因したものであれば、運転手は被害者の一人 である可能性もないわけではありません。医療の世界でも、専門家による間違 った分析で間違った対策をとっている例がないでしょうか？バーコード付きの リストバンドで、患者取り違え事故がかえって増えることはないのでしょうか？ 人命に関わることでは、お互いに謙虚でありたいものです。 |
| .「専門家がいない」? | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木13:06 #r167 管理人さんがHelmreich教授の名前をあげられましたが、このような場で個人の考えについて批評するのは相応しくないと思い避けていました。しかし、これは 人命に関わる非常に重要なことですので、コメントさせていただくことにしまし た。もちろん、反論される方も多いと思いますが、健全な議論ができればと期待 しています。ご承知と思いますが、Helmreich教授のThreat & Error Manage- mentは、人間は特定のThreatの下でエラーをするというエラー理論に基づいて います。しかし、人間の脳の情報処理はコンピューターなどと全く違って、エ ラーをしながらいい成果をあげられるようにできています。従って、エラーの 要因となるThreatを探ってそれをなくしたり、気をつけるなどというのは現実 的でありません。人間が住む環境にはThreatが無限に存在しており、それを忌 み嫌っていては生きてはいられません。そもそも、「Threatに気をつけてエラー をしないように」などというから、人間は萎縮して余計にエラーをするように なります。「人間はエラーをするから他の動物とは違う」とゆったりした気持ち で行動する方が、かえってエラーしないのです。人間の脳は動物と同じで、何か あるとその対象に意識を集中させるもので、それがDistractionです。これは 人間に不可欠な機能であり、Threatでも何でもありません。人間にはそれを補 う機能が備わっていますが、社会環境の変化でそれをうまく働かすことができな くなっているのがむしろ問題なのです。なくせないものをThreatといってなく そうとしても、埒があきません。むしろ「エラーをエンジョイする」という余裕 が必要でしょう。わが国の一部の専門家がよく評価することなくHelmreich教授 のＣＲＭを直輸入していますが、そのような方々の反論を期待します。もちろん、 Helmreich教授もこのような反論があることをご存知です。 |
| .おわび （土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演の件） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/01日01:14 #r152 申し訳ありません。余計な情報を流してしまいました。「土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演」と何も確認せずに書いてしまったのです が、ロ−カル局？らしく（地方の）僕も見ることが出来ませんでした。 でも、ご本人の意図とは違ってテレビ局によって（単純に「悪玉ＪＲ西」とい う）スト―リ―が出来上がっており、たった２回の質問に答えるというものだ ったようです。 マスメディアの報道は本当に疑ってかからなければ・・・ |
| .人間はミスをする動物 | 返信 △ ▽ |
| 芳賀先生ということで、心を動かされましたが、結局出かけてしまいました。 今の報道（特にテレビ）は視聴率を稼ぐために、センセーショナルに報じる から・・・マインドコントロールされないよう遊びに行ってきました。 それでも遺族の中には、冷静なのか「中にいる人（JR）を責めても何もならない、 貴方方を含めて今の日本の安全がゆるんでしまった」と涙ながらに言って いるシーンがありました。第三者の私ですから、そのように思って組織エラー だの社会風潮だのいえますが、自分が遺族だったら、あの人のように 言えるだろうか・・・気持ちを考えると（解らないのですが）辛い。 もう、「運転士の素顔」に迫るような報道も止めてもらいたい。 家族も辛いのだ。きっと。 |
| .事故に対する反省 | 返信 △ ▽ |
事故ﾁｬﾝ 05/03火17:37 #r160 > JR西日本の村上安全管理部長の態度、皆さんどない思います、事故の犯人は置石だとくどくど言い訳しよって、今度は安全装置の設置より も運転再開だと、大臣談話で運転よりも安全装置が先だと言われ、 撤回の上私見でした、まったくもって反省をしとらんじゃないか、 このような部長は即刻リストラをすべきじゃ！！！。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/04水00:23 #r162 「ＪＲ西」に関しては２６章（だったかな？）にちょっと書きましたが、安全問題以前にだいぶおかしい組織のようです。「６０秒の遅れ」へのいじめで自 殺に追い込まれた運転士もいますね。ぼくも悪口雑言いいたいことはたくさん あるのですがここはその場ではないと思いますので・・・ |
| .前向きに | 返信 △ ▽ |
| 事故は起ってしまったもの、誰が責任を取るのかでなくて 今後、このような事故を予防（ゼロにはならない）するには どうするべきかを検討すべきです。人間は不注意になる動物、 人間は時速7km/h程度で衝突したときに耐えられる程度の強度、 そして残念なことに、「人間は安全を忘れる動物」誰も事故を 望んでいる人はいません。便利さの影には必ず危険が潜んでいる。 |
| .サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/09月19:22 #r171 事故の原因や組織背景、社会的背景の追求ももちろん大事ですが・・・脱線は起きたとして・・・・少しでも人的被害を軽減する、生き残る可能性を 探る、という視点をサバイバルアスペクツといいます。NTSBの事故調査報告に 必ず含まれている一項目だそうで、TASKからもその視点をもって調査すべき、 と声明が出されています。 で、素人ながらこういう順で考えていくことができそうです。 1)「カーブでの脱線の防止策」 スピードには対応していない新しいATSがついていれば・・ 脱線防止の線路であれば・・ 線路の問題―きちんと高低差をつけていれば（乗り心地優先で内外の線路の高 低差の基準がゆるめられていた） 2)「脱線が起きた場合の被害の軽減」 もう少し車両が頑丈だったら・・（地下鉄日比谷線事故でも指摘されていた、 車両の強度の基準があいまい。 15Ｇに耐えろというのではありませんがあま りにもひどい） 線路とマンション（住宅）の距離がもうすこしあれば・・（線路と住宅との距 離の基準、もう少しスペースがあれば、また障壁があれば斜めに衝突し衝撃は 軽減できたかもしれない） 3)「事故の拡大防止」 対向車線 ２重衝突の危険 今回は運良く100m手前で止まった。その運転士の 非常停止信号でその地区の他の電車をとめることができた。 4)「被害者の早期救出」「治療」 レスキューは？「避ける事が出来た死」はなかったか？ 殆ど即死、といわれているが、生存者の証言では何人もが声を出していたそうだ。 トリアージ、救急と病院の連携、搬送後の死に「避けることの出来た死」はなか ったか？ 「現場」で頑張った方たち、突然搬入された病院のかたたちはきっと最大限の努 力を数日間休みなく続けたに違いありません。しかしきっと「働いた充実感」と ともに「もっとこうあれば・・」と悔しい思いをしているはずです。それを掘り 起こしていくのもサバイバルアスペクツです。 こういう考え方は私達の現場でも必要です。「原因」と「結果」の分析と対策は もちろん必要ですが、（必ずしも「事故」でなくとも、）何か合併症がおきた、 予想どおりにならなかった、というような場合、「もっと○○があれば・・」 「もう一人いれば・・・」とかですね。聞きようによっては「負け惜しみ」や 「泣き言」のようですが、被害の最小化は最後まで追求する必要があります。 ７）に関しては災害医学会が調査を始めました。 マスコミも「非番」のJR西社員が宴会をやっただのゴルフをやっただのと 「道義」的なことばかりで騒いでいないでこういう視点で考えて欲しいと思 います。 |
| .サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/11水06:32 #r172 お気持ちはわかりますが、サバイバルアスペクツには大きな問題点があります。おっしゃるように、NTSBの報告書には必ずといっていいほどこの項目が付け 加えられていますが、残念ながら虚しさだけが感じられます。こういうと反発 される方が多いと思いますが、説得には長い説明が必要でしょう。そこで、卑 近な一例をあげさせていただきますと、航空機のディッチングという緊急操作 があります。これは昔、プロペラ機が隆盛であった時代に海上に不時着するこ とを想定して考案されたものですが、今日のジェット機では海上に不時着する ことは至難の技といえます。皮肉を込めていわれていることですが、これまで にジェット機で成功した例は世界でもＪＡＬの２件（サンフランシスコ、羽田） のみであり、いずれも意図的に行わなかったからうまくいったと揶揄されてい ます。にもかかわらず、一度設定したサバイバル訓練はなくすことができず、 世界の航空会社は訓練と装備に莫大な費用をかけつずけています。つまり、 サバイバルアスペクツの大きな問題というのは、言うは易いのですが実行に は莫大な費用がかかり、効果が認められなくともなくせなくなるということで す。JR西日本の事故で提案されている対策もすべて通常の脱線を想定されてい ますが、いずれ調査の過程で明らかになると思いますが、今回の事故はこれま での鉄道の脱線とは全く概念の異なるものです。従って、ATSや（ATCも）脱線 防止の線路などは全く機能しません。1950年代に考案された空気バネの是非が 見直されることになるでしょう。サバイバルアスペクツの前に我々が考えなけ ればならないことはエラートレランスという概念です。これにも長い説明を要 しますが、エラーをしても大事に至らせないようにする方策です。これについ てはNTSBもまだ具体的に言及していません。今回の事故でいえば、運転手が 車輌の異常を感じた後になぜ速度をあげたのかを分析して防止策を考えること です。マスコミは速度をあげたのはダイヤの遅れによるあせりからと勝手に 決めつけていますが、そんなに単純なことではありません。結論を急ぎますと、 サバイバルアスペクツを論じるにも、本当の専門家による分析が必要という ことになります。不謹慎な言い方になるかも知れませんが、究極の救急医療の 現場では、救命することが被害者の方の本当の幸せにつながるのだろうかと 医師として疑問をもたれることがあるのではないでしょうか。ここは、事故 そのものを防ぐために、エラートレランスにもっと力を注ぐ必要があると 思います。これが本当のヒューマンファクターの考え方です。 |
| .「素人考え」ですが | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/12木02:08 #r175 素人考えで「あまい」とおっしゃられる事は覚悟していますが・・エラ―トレランスを考える事とサバイバルアスペクツを考える事は、概念的に も、時間的（順番？）にも対立していないように思います。サバイバルアスペ クツは逆の表現をすると（原因はともかく）「人的被害を拡大してしまった要 因をかんがえる」と思ったからです。 若い頃（今は若くない？！苦笑）救急医療のいわゆる「最前線」」でトレ―ニ ングを受けました。現場では「被害者の本当の幸せは？」とかは全く考える余 裕はありませんでしたし、そんな事は不遜だと思っていました。「そんなこと は助かってから考えればよい」という発想です。ですから、ただただ「救命」 にむかって・・・でした。 最近でも現場で働いている人間の感覚はそう違わないのでしょうが、大規模災 害時には「持てる力」が限られている事から、できるだけ現場でトリア―ジ （選別？）をしようということになっているようです。 時間に余裕のあるいまのほうが「本当の幸せ」とまでは考えませんが、する べきか否か、と迷う事が多いです。 |
| .エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違い | 返信 △ ▲ |
皐月一九郎 05/12木20:37 #r177 私も素人ですが、聞きかじりでお話しさせていただきます。。リスクマネージメントは大きく分けて３段階があります。 最初はエラーレジスタンスといって、エラーをしないようにする努力です。 それでも人間はエラーを避けられませんので、次はエラーを大事に至らせない エラートレランスの努力です。 それでも事故が起こってしまった場合に被害を最少にする努力がサバイバルア スペクツです。 この中で、エラーレジスタンスとサバイバルアスペクツは比較的わかりやすく 実行しやすいことから、人々は優先しますが、エラートレランスの概念は理解 しにくいためにないがしろにされかちです。 乱気流による航空機の負傷事故はご存知と思いますので、この例で説明すると おわかりいただけるでしょう。 エラーレジスタンスとは、パイロットが気象の知識やレーダーを利用して乱気 流のもととなる積乱雲や晴天乱流を予測して乱気流を避けることです。 それでも、天気予報と同じで予測できないことがありますが、誤って乱気流に 遭遇した場合にも乗客や乗員が負傷しないようにするエラートレランスの対策 がベルトサインを点灯させてシートベルトを締めさせることです。 サバイバルアスペクツは、ベルトを締めていなくて座席から放り出された場合 にも負傷の程度を小さくすることで、天井や座席に緩衝材を取り付けておくこ とでしょう。 ここまでの説明で、エラートレランスの方がサバイバルアスペクツよりもはる かに重要で現実的な対策であることがおわかりいただけるでしょう。 しかし、乱気流に突入した時に搭乗者全員にシートベルトを締めさせることは 至難の業で、さまざまなヒューマンファクターの問題が介在します。 ここでは詳しい説明は割愛しますが、最近問題になっているエコノミー症候群 を避けるためや、食後に競ってトイレにいくために乗客が離籍することも、 エラートレランスを阻害する要因になっています。 乱気流による負傷は軽視されがちですが、年配のご婦人が骨折した場合には 事後に死に至ることもあります。 その経緯はお医者さんの方がよくご存知と思います。 ヒューマンファクターの手法であるＣＲＭは本来はエラートレランスの対策と して活用されるべきですが、まだまだ理解されていないのが残念です。 エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違いがおわかりいただけたでしょ うか。 救急医療の現場の現状は意外でしたが、勉強になりました。 |