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| .面白そうなサイト | 返信 ▲ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/28火00:10 #r223 暇だったので先ほどまでネットをながめていましたところ、面白そうなサイトを見つけました。お暇なときに覗いてみてください。 「安全工房」というホ―むぺ―ジのなかで「パ―ソナルエラ―ダイアリ―」と 言うサイトがあり、そこで日常の自分の？エラ―をヒュ―マンファクタ―の眼 で分析しています。こちらです。こちら で、一瞬、僕もやってみようかな―、と思ったのですが、やめました。なぜなら 僕の場合はあまりにエラ―が多すぎて、処理しきれなくなりそうだからです。 ついでに最近購入した（だけ？）本をしょうかいします。 ・海保博之「ミスをきっぱりなくす本」成美文庫５２４円 ・岡田有作「ヒュ―マンファクタ―ズ概論」慶応義塾大学出版会2626円 後者はまだほとんど手付かず。難しそう・・・。 |
| .やはり専門家がいませんね | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 06/29水05:49 #r224 以前に日本にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰとかｴﾗｰの専門家がいないと書きましたが、やはりですね。米国の医療界の人が書いた「To err is human」という本の題を「人 は誰でもﾐｽをする」と訳していた人がいましたが、これはAlexander Pope (1688-1744)の詩の一節で、後にto forgive divineが続きます。詩という よりも哲学書ですが、ｴﾗｰに関する哲学を綿々と語っています。海保さんも to err is humanの本当の意味をご存知なら、こんな題名の本は出せないはず ですね。岡田さんの本の題名も、Human Factorsの最後のｓはmathematicsや physicsのｓと同じで、複数ではなく概念を表すｓです。絶対に「ズ」などと 発音しませんね。ﾈｲﾃｨﾌﾞに確認しましたが、このｓはほとんど発音せず、ﾋｭｰ ﾏﾝﾌｧｸﾀｰと表記するのが正解なのです。本の題名も慎重に決めてもらいたいも のです。題名で揚げ足をとった形になりましたが、このお二人にJR西日本の 事故やJALのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析ができるのでしょうか。現場で実際に 起こっているｴﾗｰを分析できなければ「畳の上の水練」ですね。ﾃﾚﾋﾞや講演で ずばり分析結果を語ってほしいものです。ちょっと厳しすぎましたか。 |
| .やはり専門家がいませんね(続) | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 06/29水10:46 #r225 先ほどのﾒｰﾙで、Alexander Popeの詩の一説の本当の意味を書くのをわすれました。「ｴﾗｰをしなければ人間とはいえない。しかし、人間はそのことを認め ようとしないだろう。」というものです。いくら本を売るためとはいえ、専門 家を自負する人がよく「ﾐｽをきっぱりなくす本」などという題をつけられまし たね。仮にﾐｽをしなくなったとしたら、その人は人間ではなく、ｻｲﾎﾞｰｸﾞなの です。大学でのｴﾗｰ研究はこの程度なのでしょうか。「ｴﾗｰともっと仲良くしよ う」ぐらいのことをいう先生はいないのでしょうか？ ｴﾗｰの研究者以外の人の 方がｴﾗｰを解っているのかも知れませんね。 |
| .話になりませんね。 | 返信 △ ▽ |
組織事故 07/01金23:37 #r239 まったく話になりません。ではどう訳すのでしょうか。エラーを犯すのが人というものである。罪を憎んで人を憎まずの思想が根底にあるのだと思いますが。ではあなたは根本原因に迫る手法を提供できるのでしょうか。私はそれを提供しています。 ＪＲ西日本、美浜事故すべて根本原因を明らかにしました。ＪＣＯの分析結果は公表していますのでよく勉強しなさい。 |
| .どうなんだろう | 返信 △ ▽ |
| こんにちは、管理人様。そしていつも？厳しい意見をお持ちの 皐月一九郎様の後に書き込むのは、少し怖い？感じもするのですが、 「ミスをきっぱりなくす」というタイトルには私も少し違和感を 感じました。私が今まで習ってきたこと、そして研修で言っている こと「人間はミスをする動物」「人間は安全を忘れる動物」、そして 「残留リスクはある、リスクのあるところ事故の可能性は常にある」 そう考えると「人間のミスをきっぱりとなくす」というのは言い過ぎ のような気がします。確か人間がミスをするのは、人間の優れた脳機能 の特性とあるし、融通性が利くから上手く行くことも、ミスをすることも あるのであって、「きっぱりなくす」のであれば、その優れた部分、 融通性を犠牲にしなければならないんじゃないかなと思います。 多分そうなればストレスがたまり爆発するんじゃないかな・・・ そういえば、融通性の利かない（ファイルが一つでも壊れると動かない） コンピューターも時々暴走したりすることあったような・・ |
| .「ミスをきっぱり・・・」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/29水23:52 #r227 海保先生に代わって弁解するわけではないのですが（僕の紹介の仕方が悪かったかもしれません）本のタイトルは編集者が勝手につけたもので、ご本人にそんな意 図はなく、「人間なのだからミスはなくせない。それを前提にミスとかかわってい こう」というスタンスだと思います。内容もそのとおりです。 詳しくは海保教授のホ―ムペ―ジをご覧下さい。こちらです。 こちら |
| .失礼しました | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、管理人様、何も読まずに色々書いてしまい 失礼しました。本のタイトルは編集者が勝手にですか・・ 確かヒューマンファクター研究所の石橋先生も何か 新しい本を出版したようです。まだ買ってないので タイトルも覚えていないのですか・・ |
| .真実と太陽は眩し過ぎる | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/01金05:34 #r232 このｻｲﾄも、以前はほんわかﾑｰﾄﾞでやっていたのに、急に本音でものを言う人間が押しかけてきたので、戸惑っているのではないですか？そういうのを「真 実と太陽は眩し過ぎる」症候群といい、独房の暗闇に長くいた囚人が急に外に 出されたような場合に患う病気です。一度、お医者さんに相談することをお勧 めします。（皮肉笑い）それにしても、お互いに先生と呼び合う方々の集団は 特殊な世界ですね。先日、大学の教授の集まりに呼ばれていったのですが、 彼らは表向きは相手を先生と呼んで絶対にけなしません。けなすと自分もけな されることを知っているからです。こういう文化では、とんでもない理屈や 理論も何の評価も受けずに通ってしまいますね。現在、学識無経験者と呼ばれ る学者や評論家が政府の審議会などに呼ばれて、官僚にいいように利用されて いますが、彼らは国民や顧客、患者のことはどうでもいいのです。ただ箔が ついて、学生にちやほやされて、長く地位を保てればよいのです。こんなこと だから、ISO9000とかｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽなどのﾍﾞﾙﾄｺﾝﾍﾞｱｰ式の管理方式が日本に入っ てきて、多くの善良な人達が死んでいるのではないですか？産業界の流れ作業 で、年に何人死んで、何人手や足をもぎ取られているか知っていますか？医療 界はそんなｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽを医療ﾐｽの防止と称して導入しているのですよ。それを 許しているのがあなた方の「ぬるま湯ｻﾛﾝ体質」です。私が厳しく言うのは、 罪もなく殺される患者さんのことを思ってと考えてください。管理人さんも、 本の表題と中身は違うと平然と言っていますが、それでは作者は精神分裂症 か編集者の言いなりになる禁治産者と言っているようなものじゃないですか。 弁護するようですが、表題も中身も同じですよ。○○研究所の石橋氏の本も 中身を厳しい目で見てみてください。患者のために目を覚ましてくださいね。 |
| .皐月さま | 返信 △ ▽ |
齊藤 07/01金10:45 #r235 皐月さまあなたの書き込みを辛抱強く拝見していましたが、 結局あなたの論旨は他者他業種への批判ばかりで、挙句の果てに 書き込みしている方を病人呼ばわりですか？ ここに書き込んでいる方々は厳しい環境の中で安全な職場環境を どう構築していこうか悪戦苦闘している方達です。 その現場の奮闘を「皮肉笑」等と嘲るのには我慢なりません。 あなたがどの様な議論を希望なさっているのか判りませんが、 挑戦的な物言いで喧嘩をすることだけが議論ではないはずです。 |
| .皐月一九郎こそ精神病 | 返信 △ ▽ |
組織事故 07/01金23:44 #r240 あなたの論旨は一貫して批判と批評で建設的な提案がまったくありませんね。これではあなたが何を主張したいのか伝わってきません。どうすればエラーはなくせるのか。 持論を展開してください。さもなければあなたは単なる愉快犯でしかありません。これは精神病 の一種ですが。。。 |
| .「真実と太陽」ってあなたの事ですか？ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/02土01:03 #r241 皐月 さま私達の事を「ぬるま湯ｻﾛﾝ体質」と批判されたり、私達が情報として例にあげた 本の著者達を批判されるのは結構ですが、私達の理解力が乏しいせいでしょうか あなたの積極的な主張がわかりません。 ご自身のことを「真実と太陽」と称されるのでしたら「素人」である私達にもわ かるような提案をしていただけたらありがたいのですが・・・ |
| .毒をもって毒を征す | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/02土08:28 #r243 私の挑発にのって皆さんが出てきてくれたようですね。管理人さんも、これまでの常連さんだけの井戸会議よりも嬉しいのではないですか。私も愉快犯とか 精神病の気があることは認識していますが、皆さんも相当ですね。本音が出な いﾄｰｸでは挑発してみるというのはｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝの裏技です。「毒をもって毒を 征す」という諺がありますが、これは薬学の原点ですよね。つまり、薬は本来 みんな毒ですので、調剤ﾐｽは薬学そのものを駄目にするのです。そこで、皆さ んという毒を私という毒が挑発したと考えてください。「俺（私）を毒とまで いうのか」とまたお叱りを受けそうですが、それを納得させて差し上げまし ょう。以前にある人から聞かれたことがあります。ある航空会社の機長さんに 航空のCRMについて聞いたところ、その機長は「馬鹿と馬鹿が馬鹿な議論を仲 良くやっている間に飛行機を落してしまうのが各社のCRM」と言っていました がどう思いますか、・・と。これは本当の話です。その人も一理あると思うか ら質問したのでしょうが、CRMを真剣に考えている人がいるのだなと安心しま した。私はその人に海外から聞いた別の話をしました。緊急事態で機長と副 操縦士が処置について取っ組み合いが始まらんばかりの激しい議論をしまし たが、二人は着陸後に互いに二度と会うかと捨て台詞を吐いて右と左に別れて 行きました。管理人さんはどちらが本当のCRMと思いますか？もちろん後者 ですね。いくら罵り合っても、ちゃんと正解が得られて乗客の命を守ったの です。しかし、これを聞いている人の多くはわだかまりがあるでしょう。 私は、このﾌｫｰﾗﾑが前者のやり方で行われているのに対して、後者のやり方 で真に現場のためになるやり方をすべきと言っているのです。主張を変えな い私も毒であれば、真実から目をそらせている皆さんも毒なのです。薬は本 来、毒でなければ効きませんが、いい加減な専門家（あなたのことではありま せんよ）が広めているﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰはﾒﾘｹﾝ粉ですね。堺屋太一氏の「組織の 盛衰」という本には、現在の日本を駄目にしているのは能力がないのに意欲 だけある人間と書かれています。本当に能力のある人間はちゃらちゃらと表 に出ないそうです。しかし、変えるには能力のある人に出てもらわねばなり ません。そのための触媒として、能力も意欲もない私が毒として振舞ってい るのです。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは本来は深遠な哲学ですが、その半面でｲﾝﾁｷが通用 しやすいために、目立ちたがり屋の台頭を許している。本当のCRMのあり方に ついて、もっと真剣に議論したいですね。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
報道嫌い 07/02土11:48 #r244 皐月様、あなたはなんでもご存知のようですが、事故分析や様々な現場での経験があるのでしょうか。 「ある航空会社の機長さんに航空のCRMについて聞いたところ、その機長は「馬鹿と馬鹿が馬鹿な議論を仲 良くやっている間に飛行機を落してしまうのが各社のCRM」と言っていました がどう思いますか、・・と。これは本当の話です。その人も一理あると思 うか」 これはある一人の機長さんの意見であり、他の乗員の意見は含まれて いないですね、機長さんにも様々な人がいますから「CRM」に対して 批判的な人もいるでしょう。たった一人の、それも人から聞いた話を とりあげて「CRM」について述べることはできませんね。 「もちろん後者ですね。いくら罵り合っても、ちゃんと正解が得られて乗客の命を守ったの です」 このような状況下で、着陸する、復航するで揉めて大韓航空機は着陸 に失敗していますね。 「本音が出ないﾄｰｸでは挑発してみるというのはｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝの裏技です」 あなたはコミュニケーションを判っていない、ここでは言語的な表現しか できず、非言語の部分は判りません。なんでもご存知の皐月様であれば その割合（数値）はすでに判っているとは思います。本当に知識も経験も ある方なら、このような掲示板で挑発的な議論はしないのでは。 |
| .またまた長文で失礼！ | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/03日07:25 #r245 私のﾎﾟｽﾃｨﾝｸﾞに対してもっと激しい反論があることを期待していましたが、報道嫌い様のｺﾒﾝﾄはまだ穏やかですね。すでにご存知と思いますが、経営の世界 ではﾅﾚｯｼﾞﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄが盛んで、この中で暗黙知(Tacit Knowledge)というもの があります。これは、文字や言葉にできる形式知(Formal Knowledge)による ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝだけでは経営はできず、これからの経営者は暗黙知も重視しなけれ ばならないという考えです。これもCRMと同じで外国かぶれの学者や知識人が 得意げに輸入しているものですが、わが国のすぐれた経営者はすでに「阿吽の 呼吸」で経営をしてきています。暗黙知とは潜在意識のことで、本音も含まれ ます。日本人はなかなか本年を口にしないことはわかりますね。島国の村社会 ですから、本音を言って人に嫌われたら行くところがなくなってしまうからで すね。あなたは本当にある機長さんのCRMに対するｺﾒﾝﾄを少数意見と思ってい るのですか？今のCRMがｴﾗｰの対処に役に立つなどと思っている人は一人も、 いや言葉が過ぎるなら、ほとんどいませんよ。これがSilent Majorityです。 思っているのは、このﾌｫｰﾗﾑに関心があって時々覗いている人達だけでしょう。 組織からやれといわれれば逆らわずにやるのがよい組織人と村社会では教え込 まれているのです。それをいいことに勝手に振舞っているのがあなた方、意欲 に満ちた人達でしょう。大寒航空の件は誰がCRMの崩壊と結論づけたのですか？ おそらく、直後の報道記事と浅はかな調査報告でしょう。外国人の機長に命が けで逆らった韓国人副操縦士の言い分や理屈は伝えられていますか？報道嫌い といいながら、潜在意識では報道が好きなのですね。わが国ではｸﾞﾘｯﾄﾞ理論が CRMとして永く居座っていましたが、本場の米国では、ｸﾞﾘｯﾄﾞ症候群といって、 機長が副操縦士にずばずばと言えなくなるという問題が生じて早々と消え去り ました。緊急時の問題解決は、喧嘩をすればよいというわけではありませんが、 本音を出さない仲良しｸﾗﾌﾞではなおいけないのです。産業界や医療界の人々は 事の深刻さに気付き始めていますので、Silent Majorityは本物を欲するで しょう。そうなれば本当の実力者が出てきて、ﾆｾ物は淘汰されるでしょう。 本物かニセ物かを判断できる具体的な問題を出しましょう。「疲労はThreat の一つであり、ｴﾗｰの要因である。」例のThreat&Error Managementの定番 ですよね。これって本当ですか？ﾊﾞｲｱｽだ何だと言っている研究者の方には 特に答えていただきたいものです。多くの人は潜在意識ではそうとは思って いないから、現実に労働問題は解決しないのです。多くの人を本音で納得させ られる説明ができなければ、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは絶対に受け入れられません。機長 さんのCRMに対するｺﾒﾝﾄはほとんどの人が納得しますよ。 |
| .追伸 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/03日08:40 #r246 失礼いたしました。報道嫌い様の重要なご質問に答えるのを忘れていました。「あなたは事故分析や様々な現場での経験があるのでしょうか」というご質 問ですね。このご質問は、野村證券がﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄとしてまとめている、「正論を 潰すﾃｸﾆｯｸ」の中にずばり含まれています。日本の企業の多くは大学出の幹部 候補生が現場の人々からこう言われて潰されないないように、入社後に形だけ で何年か現場経験をさせるという人事制度をとっています。しかし、彼らの 多くは、現場から真実を観るということよりも、現場のご機嫌をとる労務管理 を学んで出世ｺｰｽに乗っていきます。この本音の意見に異論はありませんね。 それなら質問を変えてください。「あなたは人を死なせたことがあるのです か？大切な人を殺された家族に接したことがあるのですか？」と。答えはYES です。だからこそ、皆さん方の「むるま湯サロン体質」が許せないのです。 今週も、不本意にも患者さんを死なせてしまった医師や看護師の方々とｴﾗｰ防止 について真面目に議論する予定です。そこでは浮ついた理論や理屈は全く通用 しません。これが本当の現場ではないですか？ |
| .皐月は何もわかっていない | 返信 △ ▽ |
訳知り 07/03日23:05 #r247 何の提案もない皐月からは学ぶことができないのでは。エラー防止についてなにを真剣に話すのでしょうか。話してエラーがなくなるのならとっくに根絶されている。それができないのは、 エラーと一口に言ってもエラー誘発要因が多すぎて管理できないからなのではないでしょうか。 理論や理屈でもエラーをなくすことはできない。真剣に議論して何を 導くのか？あなたの見識と経験では時間の無駄だからやめておきなさい。 相手が期待するだけかわいそうです。エラー防止には、人、状況、環境、設備（インタフェース） 、職場（人間関係）のすべてを対象にしてリスクを抽出しなくてはならない。 そしてリーズナブルに解消する手段をぎろんしなくてはならない。 こんな提案すらできない君にはなにもできない。 |
| .堂々と競争しましょう | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/04月01:36 #r248 そうです。おっしゃる通りです。すべては現場で働く多くの人々が判断してくれるでしょう。そして、納得してもらえなければ退場を余儀なくされます。 安全でも健全な競争原理が働かなければなりません。ところで、現在は競争 原理があるのですか？あなたはJR西日本の事故のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析ができます か？まさか、焦った運転手が時間を取り戻そうとしてｽﾋﾟｰﾄﾞを上げたことが 原因で、ATS-Pを取り付けることが有効などとと決めつけているのではないで しょうね。分析もせずに。これでは亡くなった運転手さんが悔しがっているこ とでしょう。わが国でどのような人間がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関心をもっているのか が公になっただけでも、私の挑発は有効でした。明日からは正々堂々とした 健全な競争をしましょう。そして、本当に役に立つやり方だけを残して、あと は潔く退場するのです。いいですね。 |
| .皐月様 | 返信 △ ▽ |
報道嫌い 07/04月21:12 #r251 皐月様、あなたのやっていることは一種の心理ゲームですね。親に注目して欲しい子どもが、怒られるのを判っていながら 悪いことをするのと同じです。周囲の人から肯定的な刺激を 得られてないから、刺激の飢えがあるのではないですか。 だから、この掲示板に書き込んでいる人達の考えを避難し、 否定的感情を得ようとしている。その刺激で満足している だけではないのですか。？ もし、本当にあなたが過去の事故により辛い思いをしている ならば、ご自身の事例からもっと前向きな提案があっていい はずですが、あなたの書き込みには提案はなく避難だけ、 それはここを運営している管理人様に失礼ではないですか。 |
| .皐月さま（２） | 返信 △ ▽ |
齊藤 07/04月16:20 #r250 私もこの不毛な論議を長引かせるつもりは全然ないのですが、あなたの取った一連の言動を自ら「挑発」「毒」と言い、この不毛な展開に対し「挑発は有効だった」と、悦に浸っている醜悪さに対してもう一度書き込みます。 皐月さま、これがあなたの求めていた議論の形ですか？ どのような場面であれ、事故対策の基盤は『良好なコミュニケーション』だと思いますがどうでしょう？ 誹謗中傷、嘲笑等を交えてネット上での議論を感情的な方向性にミスリ−ドして行った先に どの様な建設的な展望が見えてくるでしょうか？？ 「人を死なせたことが」あり、「大切な人を殺された家族に接した」経験がある存在はあなただけとお思いですか？ あなたは「仲良し」「ぬるま湯」と、あなたが出没する以前のこの場を事あるごとに批判していますが、 きちんと過去の発言を読んでいらっしゃいますか？？ リラックスした雰囲気で発言が自然に出てくる、事故防止について日ごろの疑問や不安を述べ合うという事の何があなたの不興を買いましたでしょうか？ どうもあなたはそれらの（あなたが言うところの）「仲良し」「ぬるま湯」体質を「本音じゃないもの」と断じていますが、本当にそうでしょうか？ あなたが出現する以前の皆さんの発言を読んで「本音じゃない」とお思いでしたか？ 私はどの発言をとっても真摯な声だと思うのですが。 「サロン体質」「ぬるま湯」「競争原理のなさ」などという語句を好んでお使いでの様ですが、 確かにそういったものが弊害となっている組織は存在することも承知しています。 ですが、そういった事柄を、この場の方々に提議しなければならないほど、この場は自堕落ですか？ マスコミが好む定型的な批判を全てに当てはめていませんか？ 『浮ついた理論や理屈』をこねているのはこの場を見渡す限りあなただけではありませんか？ 巷間流布されている理論を斜めに批判し、真摯な問いかけに横から嘲笑し、反論を煙に巻く。 あなたは要するに「自分（皐月一九郎）を構ってほしい」だけではありませんか。 「本当に役に立つやり方」を提示してください。そして潔く退場して下さることを願います。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
匿名さん 07/06水22:44 #r256 バイアスがどういう意味だか調べてから反論してね。一休さん！皐月だよ。 |
| .彼についてはスルーで | 返信 △ ▲ |
管理人S-2 07/06水23:54 #r259 匿名さま一連の経緯から、彼とは一切の議論ができないことが判りましたし、 彼へのあらゆるコメントは彼を喜ばせるだけなんで…。 |