第６号様式（第９条関係）

自己情報開示・訂正・消去・利用中止請求書

請求日　２００８年９月２９日

杉並区長　あて

杉並区個人情報保護条例第２２条第１項の規定に基づき、次のとおり自己情報の｛開示・訂正・消去・利用中止｝を請求します。

１　請求の区分	開示　・　訂正　・　消去　・　利用中止
２　自己情報を特定するために必要な事項	住基ネットへの参加準備を始める、との、2008年８月１日付区広報すぎなみ 住基ネットにより送信される本人確認情報等
３　請求の趣旨	住基ネットへの参加による、個人情報の目的外利用・外部提供の利用中止請求（別紙趣旨のとおり）
４　開示の区分	閲覧　・　視聴　・　写しの交付等
５　代理人による請求の場合の本人の氏名等	本人の氏名
	本人の住所又は居所及び連絡先
	個人の区分	（１）未成年者（満15歳未満） （２）未成年者（満15歳以上） （３）成年被後見人 （４）その他
６　本人が請求することができない理由

注１　「自己情報を特定するために必要な事項」欄は、自己情報の件名を記入してください。自己情報の件名が分からない場合は、なるべく具体的に自己情報の内容を記入してください。

２　「請求の趣旨」欄は、訂正・消去・利用中止の請求をする場合に記入してください。

３　「本人が請求することができない理由」欄は、本人が委任した代理人が請求する場合に記入してください。