.いろいろ出ました

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神無月 11/02火13:54 #r99 10月に院内の新人教育を行ないました。前期（4月）後期（10月）と2回 「安全と事故防止」について講義をしました。そのあとで、新人職員に アンケートをとりました。講義を受けて『あれはひょっとして「ひやり・ はっと？」「事故？」と思うような体験をした人（上司に報告している分 は除いて）は書いてください」という内容で回しました。約98％の回収率 で出た件数が「ひやり・はっと」は27件、「事故」は18件でした。 もちろん「事故」に関しては大事には至っていないものですが、驚きま した。講義で「ひやり」と「事故」の違いをみっちり話した後です。 新人職員32名　看護師、臨床工学技師、介護福祉士、薬剤師でしたが、 いろいろな場所で、小さな事が起こっていました。 この講義の前後を挟んで、新人全員の個別面接をして、さらに危険性を 説明し終わったところです。『報告書が上がっているから、網羅している』 と安心してはいけません（実は私　そう感じていました） みなさんもそう思いません?

.「おこっていること」と「あがってくること」との差

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疲れ気味の管理人S-1 11/05金00:18 #r100 神無月さんこんばんは。管理人Ｓ-１です。 現場で「おこっていること」と現場から「あがってくること」の「差」が （数ばかりではなく）「大きい」ことは「現場」に住んでいるようなもの なのでよくわかります。 毎日現場で見ていて（僕がヒヤッとして、かつＨＦとしても意味がある）、 これは当然報告されるだろう、というような出来事が案外、上がってきません。 それはどうしてかな？と（あくまでも「数」ですが）考えた事があります。 こんな風にならないでしょうか？ １． まず「ヒヤリとするかどうか？」 ２． そして「報告したほうがいい」と考えるか、「恥ずかしい」と考え たり「私がどじなだけで皆はこんな事しないだろう」と考えて報告を控えてし まう？ ３． 現場の「ＲＭ」（安全管理者）の判断の影響、「あなたのせいじゃ ないから報告しなくともいいよ」「たいした事ないから・・」「被害者がいな いから・・」 （他にはレポ−トしてもフィードバックがない、などという理由はあるでしょ うがそういう問題は除くとして） 　この１．２．３．の各段階で「レポ−ト」がだんだん減っていく可能性があ ります。２．はレポ−トの意義を理解してもらえば済むのでしょうが。 １．何かが起こっても（正常な事がわからないので）「危険」がそばを通り抜 けていっても「ヒヤリ」としない。これは初心者の運転する車の助手席に乗せ てもらったような状態で、運転している本人は平気で、助手席は背中に冷や汗 がジットリ、です。一緒に「ヒヤリ」としてもらうためには、まず正しい仕事 を覚えてもらう事（仕事を正しく教えることがそれだけで安全教育になる、と あの海保先生もおっしゃってますし）、と仕事の中での「危ない」ポイントを 知り、同時に人間の心理や認知行動（つまりＨＦ？）をちょっとだけ知る必要 があります。ですから「危険感受性」も「理屈」で教育することが良いように 思っています。 ３．については現場の安全管理担当者に「ＨＦの眼」を持ってもらうと、レポ −トの見方や「出させ」方なども含めた数も質も変わってくるように思います。 何かあった後のレポ−トだけでなく日常の業務を「ＨＦの眼」で見てもらえる ようになると業務手順なども変わっていくでしょうし、組織全体が安全の側に シフトするような気がします。 ・・と感想を書いてきて「じゃあ、おまえのところはうまくいっているのか？！」 と訊かれると「（小さな声で）デジタルテキストなども作ってみて・・・です が・・」とまことに情けなくなる管理人なのですが・・・

.お疲れ様です

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神無月 11/05金12:28 #r101 またまた当直でしたか？大変ですね。 コメントありがとうございました。 そうですそうです！「ひやり」とするかどうか、また「事故」になるんだと思うかどうか・・ですよね。 講義ではそこを重点的に話します。「・・何気なくとおり過ぎている」ことを立ち止まって見て貰う・ 考えてもらう事が第一目標です。人それぞれ感覚が違うと、せっかくの事故予備軍を見過ごしてしまうこと になりますよね。とにかくその一人の患者さんにとって、不適切な事を実施した段階（患者さんに影響が 出ても出なくても）で、『事故』と認識する事が大切ですから。 例えばうちの病院の基準は「食事を間違って配膳しかけた」段階で「ひやり」、患者さんの所へ配ってしまったら 「事故」としているので、全てがこのレベルから始まります。（国立病院のレベル表の「０」だけがひやりで、 「１」から事故にしています） こんな例を出しながら講義すると「じゃああれも事故だったんだ」と振り返った結果がアンケートで出てきたと思います。 報告・・に関しても管理人さんのおっしゃる通りです。全職員の面接でやっとこの部分が、教育できてきた？所で、一つの 「事故」「ひやり」に対して係わった人みんなが出してくれるようになってきましたが、新人はこれからです。 それと、現場の「RN」の判断・・そのとおり！ なんと今回のアンケートでこんな文章がありました。 「朝行くべき抗生物質が夕方になっても実施されていないのを気付いて上司（RN)に言っただけなのに「ひやり」を 『書いて』と言われた。私はなぜ書かなければならないのか納得が出来ないので書きませんでした」 という文章です。私はショックでした・・あれだけ「なぜ書いてもらう必要があるのかを、きちんと説明して下さい」 「発見者には、どういうきっかけで気付いて、その時の状況はどうだったのか」を教えてもらうために 書いてもらうということが大切なので説明して・・と指導していたのに。 『HFの眼』ですね・・本当にそう思います。 昨日、福岡で病院機能評価機構がやってる『リスクマネジメント検討部会』へ行ってきたんですが、そこでも 現場のRMの教育時間をどれぐらい取れているか？現段階では専任RMの人手は足りないこともあり この人達をしっかり教育して動いてもらおう・・という取り組みの話がありました。 また、横浜市立大学の医療安全管理学教授の橋本先生が「最近質がよくなってきなー」と思うのは 報告書を書いてくれる・・ある意味出来のいい人であり、報告書も出さない出来の悪い人は、気付いていなかったり 隠しているのかも・・。ここを何とかしないと事故はいつ起こるかわからない」と言ってました。 この人達をどうやって見つけるか・・それも現場のRNの役割に入ってきますよね。 う〜ん、がんばって教育して楽になろう！・・ちょっと甘い考えかしらねー。

.安心してはいけません・・・？

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S・S 11/06土00:26 #r102 　今晩、私のいる施設の基準も神無月さんの所と同様で、例えば朝の薬が 時間どおりに行かず、内服がおくれたとすれば、ヒヤリ。昼まで気がつかな ければ、事故。という具合です。 　当然報告書を書いてもらうよう言うのですが、言ったときは出ているので すが、なぜかあってはならないものがゴミ箱から出てくること・・・もし ばしば・・・当然報告書を書く意味も説明しているはずなのですが、ルール を守らない職員はいるようです。 　やはり隠してしまいたい・・・と言う気持ちが強く出てしまうのか？はた また「胃薬ぐらいならいいんじゃないか？」と思いたいのか？やはりまだ まだ十分な説明が出来ていないのでしょう。 　先日今年2回目のRM講義を、以前当施設で勤務していた方にしてもらいました。 ヒヤリ・事故報告書の集計をしていただいていたので今回は、その事例か ら当施設での特徴や対策などわかりやすい講義内容でした。 　しかし、結果としてシステムの改善のみでは良い結果が得られるわけも なく、やはりボトムアップ、すなわち教育に尽きるとのことでした。 　その通りなんだと思うのですが、教育こそとても難しいものだといつも 思います。人間は忘れてしまう生き物ですから・・・繰り返し教えるしか ないのでしょうね・・・しかしルールを守れない人はどうしたらいいので しょう？？

.「報告書を義務とする範囲」

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管理人S-1 11/07日20:35 #r103 神無月さん今晩は S・S さんご投稿有難うございます。 あるレベル以上の問題（出来事）に関しては当然（どんな業界でも）報告義務 がありますね。 でも、「ヒヤリ」であるうちは本当は報告義務がない、報告するとしても「自 発的」な報告、不安全情報を収集する一つの手段、というのが本来の（あるい は他業界から導入したときの）考え方だったと思います。僕も１０年位前に病 院でそういう提案をした事があります（もちろんそのときは無視されましたが）。 ところが僕のいる病院でもそうですが,今ではガチガチに「何でもかんでも実名 で報告の義務」があるかのようです。現場の安全担当者も不安全情報の収集が目 的なのか、書いてもらった（書かせた）ことを本人に対する安全教育の機会にし たいのか、安全でなく普通の知識教育の機会にしたいのか、がゴチャゴチャなと ころがあるようです。 現場で安全担当の看護師さんたちが一生懸命なのはわかるのですが、熱心なあ まり提出した当人に「教育の機会」と考えたり、「説教」のようになったり、用 紙が（名前はもとより全て書いて）結構面倒（統計には便利？）になっていたり すると、（自分が看護師だったら「ひやり」があったとしても）「まあ、結局た いした事ないし、誰も見てなかったし、上司に出していろいろ言われるのも面倒 くさいし」とほおかっむりしてしまいたくなります。 （実名でのインシデントレポ−トなどは東電の河野先生などはびっくりされてい るようです） 報告書を「義務とする範囲（レベル）」はきちんと決めるとして、「それ以下」 のものは「失敗経験の共有」とか「システム（自分の病棟や病院、組織）の問題 点・弱点を発見する」とか「ＴＲＭ」「ＨＦ」的な考え方を地道に教育（という か「なじませていく」）して、その結果、自然に「こんなことがあって・・」と 言ってくる」ような雰囲気をつくっていくほかはないと思います。 まっ、簡単に言うと（僕の性格からしても）もうちょっとアバウトでも、ゆるく てもいいんじゃないか、ということです。（と、自分のいる病院で提案しても「 あなたはいいかげんだ」位に言われてしまうのですが・・・悩？苦笑？） 少し前に、航空会社の方のお話を聞く機会がありました。そこではいくつかの 情報を共有する手段のなかに「ECHO(experience can help others)レポ−ト」 というものがあるそうです。言葉どうりにあくまでも自発的なレポ−トなようで す。「言葉」もいいですね。 ところで他の「業界」ではこの手の「ヒヤリ」報告はどの程度義務なのでしょうか？

.面倒な報告書は、是か否か？

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かすてら 11/14日21:53 #r105 現場での教育…。興味深く読ませて頂きました。 さて、この度当院での報告書の様式が変更になろうとしています。 チェック方式の欄をほとんどなくし、ズラズラと文章を書くのが 中心の用紙です。事故もヒヤリも同じ用紙です。（皆さんの病院 からすれば、遅れている話だと思います。お恥ずかしいのですが。） これまでも、簡単に、いや詳しくの行ったり来たりだったようで す。 私個人的には、「詳しく」に大賛成でした。チェックが増えれば、 書くのは楽になりますが、実際何が起こったかぼやけてしまうの が当然だからです。事故、ヒヤリの背景分析の為にぜひ必要な物 だと。たとえ報告者の負担が増えても、それを含めての仕事だと、 思っている節がありました。ヒヤリの噂を聞いては、提出を迫る 具合です。 しかし、面倒な物はなるべくしたくないのが心情ですよね。わず かな骨も惜しむ生き物ですから。管理人さんの義務とする範囲を きめること、その他は自然な報告で…というのは、理想的ですね。 今度の報告書が、そうなるまでの手段となるように、「失敗の共 有」というあたりを、地道に浸透させて行きたいと思います。

.「報告書」を当事者と一緒に作り上げる

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管理人S-1 11/16火22:52 #r106 かすてらさん、こんばんは。ご投稿有難うございます。 僕のいる病院も決してうまくいっているというわけではありません。 ある意味では「全然だめ？」な部類にはいるかもしれませんが。 本当は僕も（一応いくつかの部門では報告書を受け取る立場ですので）全員が 事実経過とともに（ＨＦの側からは関係した人たちが）本当はどんな風に考え て、ある「こと」や「判断」をしたのかを「一人称」で記述して報告してくれ るようになれば、と思っています。 ところが受け取る立場の担当者は、話を聞いている最中や報告書を読みながら （大抵は後知恵から）ついつい当事者やその行為を「否定」「非難」するよう な態度や発言をしてしまいます。ぼくも実は「ばかやろう！」と言いたくなる こともあります（本人達は「教育」のつもりなのですが・・・）。 　でも現場の担当者の一番大事な役割は、何が起こったのか？その時どんな風 に考えていたのか？そんな風に考えてしまった背景はないか？など、本人の報 告書をおぎなって（完成させて）いくことではないかと思っています。当事者 だけでは隠すつもりはなくとも、なかなか「役に立つ」レポートはできません から。 「チェック式」か「記述式」か、という話ですが、僕のところでは（全部門で 統一されていませんが）チェックですむようなところはチェックでそのあと半 分くらいのスペース（A4の半分くらい）は記述するようになっています。看護 部以外の部署はここまでで、看護部は、その後ろに「魚の骨図」の要因分析図 が印刷されていて、それに記入していくようになっています。＊ 　でも、これだけでは上に書いたように表面的な事以外、何があったのか（そ の場に自分もいたような場合でない限り）なかなか理解できません。ですから、 現場の安全担当者が当事者のレポ−トを補うことが必要だといつも感じます。 そのときの「武器」のひとつがＨＦや「事故に関する知識」だと思っているの ですが・・・ ＊　僕は「あるレベル以下」の「ヒヤリ」の場合などは口頭で担当者に「こん な事が合って、・・・あればヤバイことがあるかもしれませんよ」などと知ら せてくれるだけで十分じゃないかと思っています？担当者が詳しく調べる必要 がある、と感（勘？）じたら、そうすればいいのです。 まあ僕はこんなこと勝手に言ってますが院内では結構「バラバラ」です。 いつものように役に立たない感想ですみません。

.反省したばかり・・

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神無月 11/17水09:09 #r107 かすてらさん、管理人さん　おはようございます。 『報告書』のスタイルは、管理人さんの所と同じです。半分チェックで 半分記述式です。記述部分で私が調べる必要がある・・事例に関しては その部署のセーフティマネジャーに調べてほしい内容を依頼してます。 その結果で、自分が直接調べに行ったりしてます。 「反省」について、実は昨日管理人さんが書かれていた「現場の担当者が否定、 非難をする」ことを行ってしまい後悔していた所です。あるNsが同様の事故 （レベル３）を半年間に2回起こしたために、聞き取り調査・・というより指導を しました。RMの鉄則である、「事故原因を周りの環境から探す」「当事者も被害者 かもしれない」ということより、いつのまにか「当事者の技術、知識不足」につい て指導していました。 後で総看護師長に話を聞くと、先輩Nsからいつも注意されて、萎縮して相談や報告 がしにくい環境であり自信を無くしている状況である・・と聞き『まずい！』と 思いました。現場の上席者からの報告とズレがあることをここで知ったのですが、 私が『RMの鉄則』を守っていれば・・と反省したのです。 日々反省中の神無月でした。すいません朝から重い文章で・・。

.「座り方」

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暇？な当直をしている管理人S-１ 11/17水21:49 #r108 こんばんは。また当直中です。 ひとからものを聞く、というのは本当に大変ですね。 日本ヒューマンファクター研究所の石橋明氏などは、HF調査時のこころがまえ の他に「座り方」ついても書かれていますね。つまり、真っ直ぐ相対して座ら ないこと、90度の位置に座って、自分（調査する側）の記載する内容（メモ）が 当事者に（わざと）見えるようにする事などが「不要な警戒心」を抱かずに、 「本音を話してもらえる」一つの手段だということです。 　ぼくも、座り方だけは気をつけているのですが、なかなか・・・・ 「当事者の知識・技術不足」というのも確かに本当で、医療事故調査会の年次報告 では80％くらいですね。こっちはこっちで、なんとかしなければなりません。あの 筑波大学の海保先生でさえ「きちんとした知識技術教育、それだけで安全教育にな る」ということを述べておられますね。