お疲れ様です

.お疲れ様です

神無月 11/05金12:28 #r101

またまた当直でしたか？大変ですね。
コメントありがとうございました。

そうですそうです！「ひやり」とするかどうか、また「事故」になるんだと思うかどうか・・ですよね。
講義ではそこを重点的に話します。「・・何気なくとおり過ぎている」ことを立ち止まって見て貰う・
考えてもらう事が第一目標です。人それぞれ感覚が違うと、せっかくの事故予備軍を見過ごしてしまうこと
になりますよね。とにかくその一人の患者さんにとって、不適切な事を実施した段階（患者さんに影響が
出ても出なくても）で、『事故』と認識する事が大切ですから。
例えばうちの病院の基準は「食事を間違って配膳しかけた」段階で「ひやり」、患者さんの所へ配ってしまったら
「事故」としているので、全てがこのレベルから始まります。（国立病院のレベル表の「０」だけがひやりで、
「１」から事故にしています）

こんな例を出しながら講義すると「じゃああれも事故だったんだ」と振り返った結果がアンケートで出てきたと思います。
報告・・に関しても管理人さんのおっしゃる通りです。全職員の面接でやっとこの部分が、教育できてきた？所で、一つの
「事故」「ひやり」に対して係わった人みんなが出してくれるようになってきましたが、新人はこれからです。

それと、現場の「RN」の判断・・そのとおり！
なんと今回のアンケートでこんな文章がありました。
「朝行くべき抗生物質が夕方になっても実施されていないのを気付いて上司（RN)に言っただけなのに「ひやり」を
『書いて』と言われた。私はなぜ書かなければならないのか納得が出来ないので書きませんでした」
という文章です。私はショックでした・・あれだけ「なぜ書いてもらう必要があるのかを、きちんと説明して下さい」
「発見者には、どういうきっかけで気付いて、その時の状況はどうだったのか」を教えてもらうために
書いてもらうということが大切なので説明して・・と指導していたのに。
『HFの眼』ですね・・本当にそう思います。
昨日、福岡で病院機能評価機構がやってる『リスクマネジメント検討部会』へ行ってきたんですが、そこでも
現場のRMの教育時間をどれぐらい取れているか？現段階では専任RMの人手は足りないこともあり
この人達をしっかり教育して動いてもらおう・・という取り組みの話がありました。
また、横浜市立大学の医療安全管理学教授の橋本先生が「最近質がよくなってきなー」と思うのは
報告書を書いてくれる・・ある意味出来のいい人であり、報告書も出さない出来の悪い人は、気付いていなかったり
隠しているのかも・・。ここを何とかしないと事故はいつ起こるかわからない」と言ってました。
この人達をどうやって見つけるか・・それも現場のRNの役割に入ってきますよね。

う～ん、がんばって教育して楽になろう！・・ちょっと甘い考えかしらねー。