レポートを書く意味、、、？ Tree

あきなす 09/20月00:22 #r85

インシデント、アクシデントレポートを書いて提出しても、事故の詳細は同僚に伝わっていない現状です。
リスクマネージャーがレポート分析して対策提示までどれくらいかけているものなのでしょうか？

管理人 09/20月18:23 #r86

あきなす　さんこんばんは。ご投稿ありがとうございます。

また当直中の管理人です
（やれやれ人使いの荒い病院だ。おじさん医者をこき使う。32時間勤務だ！（苦笑））

いつものように「感想」以上ではないのですが・・・

問題点は２つというところですか
1. 同僚にも詳細が伝わらない
１）インシデントレポートの多くが「役に立たないまま眠っている」と
いうのが現実のようです。「うち」も多分そうです。インシデントレポートの
形式、書き方もわかりやすくすべき（連載のどこかで書いたような？）という
のもあるのですが、やはり直接レポートを受け取る人（その部署の担当者）が
「なぜこうなったのか？」「何故こう考えてしまったのか？」「ほかになにを
かんがえていたか？」「当事者以外の人の動きは・・・？」と言うような視点
でレポートをうけとり聞き取り「補強」しなければ、後で役に立つレポートに
はならないですね。インシデントの当事者はそこまで考えられないですから・
・。
　その時必要なのは「本音」を言うための組織の「免責」ということですが、
それは一応保証されているとしても担当者が「あなたしっかりしてね」とか
「今度は注意してね」という発想では「事故調査」にならないですね。

２）提出ルートにも問題があるかもしれません。一部ではインシデント
レポートレベルの提出はイントラネットを利用しているかもしれませんが、多
くはまだその部著の担当者（つまり仕事上でも「上の人」）に提出していると
思います。担当者がエラーやインシデントを「あってはならないこと」と考え
てしまうと「うちの恥」とか「あまりほかの部署に知られたくない」と考えて
しまいがちで、せっかくレポートを提出しても形式的に処理され、エラー知識
の共有が出来なくなる恐れもあります。

３）「枝葉をとった要約が伝わる」ということもありがちなようです。
確かに統計的に考えることを優先してしまうとそうなりますが、それ以上に過
剰な（まちがった？）「プライバシー（患者、当事者）への配慮」が「実感の
伴う」レポート・教訓のフィードバックを薄めてしまっているように思います。
「全てそのまま公開せよ」とはもちろん言いませんが、この連載でも何度か引
用しました畑村教授の図や番外の「物語化」を考えると枝葉を取った「幹」だ
けのフィードバック報告では「確かにその通り。でもなんのこと？」とはなら
ないでしょうか。（「客観的な報告」よりも「主観的な報告」のほうが役に立
つことがあることはこの連載でも書きましたが、同じようなことだと思います）

2. 対策に時間がかかりすぎる
　専任のRMなどいない病院なので偉そうに言えませんが、病院のマニュアルを
変更するなどの正式のきちんとした対策をフィードバックするにはある程度の
時間が必要ですね。ただRMという存在があり「危険が拡大する」とか「ほかの
部門にも警報として必要」と判断したら第一報はすぐ出すべきでしょう。ある
ものを「暫定的使用禁止」とか、「とりあえずこうしておけ」とかですね。

　僕らの場合もHFに関することであれば「HFグループ名」ですぐ出します。
最近も即、出したのですが翌日詳細が一部違っている事わかりました。事実関
係は謝罪訂正しましたが、HF的教訓は同じ、ということで記事自体は(
強気に？ひらきなおって）そのままとしてもらいました。

　感想・悪口・皮肉ばかりですみません。

　この辺はRMの神無月さーん、いかがですか。コメントお願いします。

.おはようございます

返信 △ ▽

神無月 09/21火09:34 #r87

管理人さんから回ってくるとは・・。「あきなす」さんのお話は大変良く分かります。私も専任になって8ヶ月なのでお返事にはならないかもしれませんが・・。
当院での現状を少しお話しします。
毎月たくさんの「ひやり・はっと」「事故」報告が出ます（当院は患者さんに実施する前に気づいた事のみ「ひやり」なのでレベル１の「事故」報告が多いですが）
一つ一つ調査、分析、フィードバックは難しいのですが、出してくれた報告は『院内イントラネット』で大まかな内容を全て流しています（患者名、職員名は出しません）。これは職員から
『他の部署でどのような事が起こっているかを知りたい』という意見があり、また、『こんな事があったから自分達も気をつけよう』メッセージを含めて流しています。
調査や分析は、内容によって優先順位をある程度決めています。まず『このままではいずれ大きな事故に繋がる』と思われる「ひやり」「事故」から開始します。（管理人さんと同じです）
また「この方法、環境では、また他の誰かが同じ間違いを起こす可能性がある事例」を行います。そのほかの事例に関しては、部署のセーフティマネジャーに検討してもらう事もあります。
調査して分析した結果は、その都度管理者や主任に報告、指導し文章も渡して見てもらうようにしています。
ある部署では、スタッフ全員が見たかどうか、師長がチェックして個人の意識調査？に利用しているようです。
それと、報告書は私のところに来るのを待っていると遅いので自分が各部署回って見に行きます。そうする事で少しでも早く対策や周知が出来ると思うので・・
スタッフの人達はある意味被害者になっていることもあるので、何か目に見える改善をすると、「助かります！」という声が聞かれることもあります。
「専任」でいるから動けることで、兼任では本当に難しいと思います。
それと「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』ということです。
（これでかなり助かっています！）
「あきなす」さんの言われたい事は『せっかく報告したのに・・何も変わらない』ということですよね？そう思って書いてみました。
早く何らかの対応をしてほしいことがあれば、やはりアピールすることが一番かと思います。

お返事になったかどうか分かりませんが・・。

.コメント有難うございます

返信 △ ▲

管理人S-1 09/21火22:38 #r88

神無月さんこんばんは。早速のコメント有難うございます。
あきなすさん、いかがでしょうか？

それにしても神無月さんのところは「うまくいっている」じゃないですか！
前に僕が偉そうに「縦型の組織にRMという組織横断的システム・・・・」など
と言ってしまいましたが、

＞「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』
＞反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』
　
なんていうのは、溶け込んでいるとか、活動が認められている（少なくとも
スタッフレベルでは）ということですよね。僕などがコメントする必要はな
かったですね（笑）

全く自分の経験ですが、RMとか何とかという関係を抜きにしても、直属の上司
や先輩よりも「斜め上」の「上司」や「先輩」の方が心理的に本音で話しや
すい、ような気がします。

＞スタッフの人達はある意味被害者
というのも全く同感です。SHEL(L)モデルで言うと、真中のLの自分が回りの
SやH、E、L、(P)に押しつぶされそうになっているイメージですね（このイメ
ージを同僚にマンガにしてもらうよう頼んであります。笑）

それでは、また困ったときにはコメント助けてくださいね。