| .感想・悪口ですが・・・ | 返信 |
管理人 09/20月18:23 #r86 あきなす さんこんばんは。ご投稿ありがとうございます。また当直中の管理人です （やれやれ人使いの荒い病院だ。おじさん医者をこき使う。32時間勤務だ！（苦笑）） いつものように「感想」以上ではないのですが・・・ 問題点は２つというところですか 1. 同僚にも詳細が伝わらない １） インシデントレポートの多くが「役に立たないまま眠っている」と いうのが現実のようです。「うち」も多分そうです。インシデントレポートの 形式、書き方もわかりやすくすべき（連載のどこかで書いたような？）という のもあるのですが、やはり直接レポートを受け取る人（その部署の担当者）が 「なぜこうなったのか？」「何故こう考えてしまったのか？」「ほかになにを かんがえていたか？」「当事者以外の人の動きは・・・？」と言うような視点 でレポートをうけとり聞き取り「補強」しなければ、後で役に立つレポートに はならないですね。インシデントの当事者はそこまで考えられないですから・ ・。 その時必要なのは「本音」を言うための組織の「免責」ということですが、 それは一応保証されているとしても担当者が「あなたしっかりしてね」とか 「今度は注意してね」という発想では「事故調査」にならないですね。 ２） 提出ルートにも問題があるかもしれません。一部ではインシデント レポートレベルの提出はイントラネットを利用しているかもしれませんが、多 くはまだその部著の担当者（つまり仕事上でも「上の人」）に提出していると 思います。担当者がエラーやインシデントを「あってはならないこと」と考え てしまうと「うちの恥」とか「あまりほかの部署に知られたくない」と考えて しまいがちで、せっかくレポートを提出しても形式的に処理され、エラー知識 の共有が出来なくなる恐れもあります。 ３） 「枝葉をとった要約が伝わる」ということもありがちなようです。 確かに統計的に考えることを優先してしまうとそうなりますが、それ以上に過 剰な（まちがった？）「プライバシー（患者、当事者）への配慮」が「実感の 伴う」レポート・教訓のフィードバックを薄めてしまっているように思います。 「全てそのまま公開せよ」とはもちろん言いませんが、この連載でも何度か引 用しました畑村教授の図や番外の「物語化」を考えると枝葉を取った「幹」だ けのフィードバック報告では「確かにその通り。でもなんのこと？」とはなら ないでしょうか。（「客観的な報告」よりも「主観的な報告」のほうが役に立 つことがあることはこの連載でも書きましたが、同じようなことだと思います） 2. 対策に時間がかかりすぎる 専任のRMなどいない病院なので偉そうに言えませんが、病院のマニュアルを 変更するなどの正式のきちんとした対策をフィードバックするにはある程度の 時間が必要ですね。ただRMという存在があり「危険が拡大する」とか「ほかの 部門にも警報として必要」と判断したら第一報はすぐ出すべきでしょう。ある ものを「暫定的使用禁止」とか、「とりあえずこうしておけ」とかですね。 僕らの場合もHFに関することであれば「HFグループ名」ですぐ出します。 最近も即、出したのですが翌日詳細が一部違っている事わかりました。事実関 係は謝罪訂正しましたが、HF的教訓は同じ、ということで記事自体は( 強気に？ひらきなおって）そのままとしてもらいました。 感想・悪口・皮肉ばかりですみません。 この辺はRMの神無月さーん、いかがですか。コメントお願いします。 |