.ダブルチェックって・・・

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蘭らんラン 04/06火22:48 #r27 ★はじめまして★ 現在、ヒューマンエラーに大変関心があり、 このHPでもかなり学習させて頂いております。 ありがとうございます！ あのー、1つ質問があるのです。 「ダブルチェック」についてです。 私は、働いていたとき忙しそうな仲間を捕まえて協力してもらったり、 忙しいのに協力につかまったり…、 一緒に見てても「2人」ということで、注意力が散漫だったり、 次の仕事のこと考えていたり…と あまりいい印象はなかったのです。 いちお、組織から手順として原則化されていたので実施はしていましたが。 このHP上でも｢ダブルチェック｣に関する内容がありますが、 参考にした文献は山内さんの他になにか原著があったですか？ もし、よかったらぜひ読んでみたいので紹介していただけないでしょうか？ お時間がありましたら、ぜひよろしくお願いいたしまーす！ あと…ダブルチェックって他の施設でも結構しっかりやっているんですか？ ちなみにトリプルチェックをやってる所があるって聞いたこともありますが。 どこまで、増えるんでしょう…（汗）。 では、今後も楽しく拝見させていただきます♪

.難しい

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管理人S-1 04/09金01:56 #r28 はじめまして。ご投稿いただきありがとうございます。 「ダブルチェック」に関しましては「院内のセミナー」で何かしたわけでなく 院内のLANでの連載だけでした。 　ですから山内先生の「医療事故」以外には「ダブルチェック」の特別な文献 を参考に書いたわけではなく「雑多な情報で思いつき的」なものです。ただ、 「ダブル」も「組織」とか「集団」と考えられないこともないですから、そん な視点からも考えてみました。（「組織」とか「集団」の思考とエラーに関し ては芳賀繁先生の「ミスをしない人間はいない」「失敗のメカニズム」を参考 にしました） 個人的にはこんな風に考えています。（レジメ的に） 「1/100×1/100=1/10000」にならない理由を考える １）はじめの項はおいておいて ２）本当に「×」の関係なのかどうか？ 二人は並列の関係か直列の関係か？ 組織全体の雰囲気：口を出しやすいか（心の中に浮かんだ疑いを自分自身で打 ち消していないか？）、何気なく注意することができるか？、 業務の区分けとオーバーラップの兼ね合い、 仕事の全体像の理解 ３）本当に「1/100」なのかどうか？ 「集団的手抜き」 「集団思考」 追認　：「一度決まった事だから」「もうここまで終わったのだからいまさら・・」 遠慮　：「あのひとがやった事だから」「先輩がやった事だから」 手抜き　「一度チェックしているのだから大丈夫だろう」「先輩がチェックしたのだから」 仕事の全体像の理解がされているか？ ＊それでも「チェック」しなければならないなら、HPの記事に加えて。 「（すこしでも）違う眼」：環境・状況を同じくする人のダブルチェックの精度は下がる 「時間差をおく」：時間差があれば「いっしょにダブルチェック」するよりいいかもしれない。 ＊何か人間工学的チェックは出来ないか？ エラープルーフのしくみを組み込めないか？（正しくなければ進まない仕組み？） 最後の段階をチェックする管理的仕組みをくみこめないか？ 忘れていても気が付く仕組みを組み込めないか？ 私達の病院でも「ダブルチェック」は看護部では「一応」行う事になってます、 が横から見ていると「ダブルチェックが目的」になってしまっているようです。 山内先生の言う「内容的ダブルチェック」には「程遠い？」ですね。薬剤部の 「ダブルチェック」は「事故問題」以前から実施されていて何とか「部内」 でのエラーの発見・修正がうまく機能しているようです（ゼロではありません） 。これは上に述べた「時間差」と「別の眼」が機能していることと（看護婦と 違って）「仕事に比較的集中できる」ことが原因かもしれません。 　一番うまくいってないのが「病院の管理部門」かもしれません。その典型が 廻ってくる「稟議書」の（○○部長ー××副院長ー△△副院長ー院長ー理事長 などという）ハンコの押す箇所の並んだ書類ですね。ダブル、トリプルどころか ・・・（それより多い数はなんていうんだったっけ）。まあ、まわってきたら仕方なく 判は押すけど本当は、誰が責任もって見てるんだろう？と思ってしまいますね。 あっ、まずい。こんな事書いてしまって。これはあくまでも「例え」ですよ。 （４月ですから新人には「ダブルチェック」よりも） 「知らない事は知らない、出来ない事は出来ない、という躾」（ヒューマンエラー 小松原明哲）が大事ですね。

.「ダブルチェックが目的?!」

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雇われ人S＠過去 北海 女 29-31才 mailあり 04/17土07:47 #r29 その通りですナ♪ 自分でも疑問を感じつつ、プラス背中でJDrの小言を浴びながらも 「一度決まった事だから」と「一応」やってました(^-^; 「やったという行為自体で安心、しかもそれは安全なんだ！」みたいな風潮があったと思います。 「内容的」というより「自己満足的」なダブルチェックです。 一番うまくいってない?!「病院の管理部門」にも革命が起こるよう 遠くから応援してますゎ〜(^o^)/~~~ >

.マニュアルを徹底することって・・・

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蘭らんラン 04/30金16:50 #r30 久々ＨＰ見ました。 ご返事いただいちゃって、うれしいですー♪ さて、話によると…アメリカにおける”看護”では、 看護手順みたいな「マニュアル」を 徹底することは当たり前！なんですね★ 違反すると、「首になる！」と聞きました（汗）。 今、なぜ日本の看護師はマニュアルを守れないのかなーと考えています。 アメリカのようにかなり業務が分担されている”看護師”と 日本のように看護業務が煩雑で、何が本当に看護師の仕事なのか… 各施設・個人で考えに差がある？！日本の”看護師”を比べるのは 辛いところではありますが…。 やはり、アメリカなどは国や組織がそれだけ厳しく 個人に徹底しているのでしょうか？ 日本の看護師よりアメリカの看護師のほうが その辺、ばっちり意識して働いているってことなのでしょうか？ 日本は「作ったぞお！」…だけで「徹底」となると まだ「手ぬるい」のかなー…。 皆さん、どう思われますかあー？

.初めまして・・・です。

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異業種 日本 男 05/01土11:34 #r31 初めてカキコさせてもらってます。 ヒューマンエラーに関するサイトを検索していてたどり着きました。 名前の通り、医療関係者ではありませんが、人によって発生する ヒューマンエラーはそこに人がいるという事だけを共通項にして 考えると業種を問わず同じ問題を抱えているということが良く判り ました。 マニュアルについてちょっと気になりましたので、ここで初カキコ してます。 私の所ではマニュアル（手順書）と言うモノがあって当たり前に なっていますが、実際にその通りに行われているかというと疑問です。 確かにマニュアル文化はアメリカ的なにおいがしますね。 アメリカのように多数の人種が集まって、言葉も違う人間が一緒に 仕事をしていくためには共通のマニュアルがないとかなり危険な ものになりそうですね。 それと、より個人がクローズアップされるような働き方、考え方が あるようにも思えます（ちと偏見かな？） 日本ではマニュアルをどこまで書き込んだものにするかで実際に 使いやすいマニュアルになるかが決まりそうですね。 （これだけが問題ではないですが） あまり事細かに書いてもかえってそれ以外の突発時に臨機応変に 対応出来ない（しない）こともありそうですし。。。 作ったぞぉ！・・・だけでは誰もマニュアルを活用しないように 思います。 　使いやすい、それぞれの仕事にあったものになっているか。 　徹底する風土があるか。 　教育しているか。 　実行できているか、チェックしているか。 　問題があったら、改訂されているか。 　新しい仕事や方法が変わったら必ず改訂されているか。 　・・・・etc. 偉そうに聞こえますが、実は自分に言い聞かせていることです・・・ なかなかこれを継続するのは困難ですね、でも何かの基準は 必ずいるものですから・・・・

.異業種様歓迎（長文で失礼）

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管理人S-1 05/02日20:25 #r32 「異業種」さん　こんにちは。書き込み有難うございます。 実は、このサイトは異業種のかた大歓迎なのです。「当業者」とは 違った見方で「あんたたち少し変じゃない？」なんて意見がいただ けたら最高です。よろしくお願いします。 >私の所ではマニュアル（手順書）と言うモノがあって当たり前に >なっていますが、実際にその通りに行われているかというと疑問です。 >確かにマニュアル文化はアメリカ的なにおいがしますね。 　同感です。 卒業したてのころ、結局ものをおぼえるといっても、いわゆる教科書 のほかは先輩（指導医）との師弟関係で「みようみまね」のことが殆 どでした。ところがその後翻訳モノも含めていわゆるアメリカの「臨 床のマニュアル類」が出回るようになると「なんと明快に!」と感じ たものです。まっ、それだけではだめだ、ということもまもなくわか りましたが・・・ 　「英語力の殆どない」私でも読めたのですから、移民や多数の人種 を想定しているんでしょうね。もう一つは「契約社会」だからじゃな いでしょうか。日本はその点「優しい」とか「あいまい」（全て悪い 意味じゃなく）ですから・・ >日本ではマニュアルをどこまで書き込んだものにするかで実際に >使いやすいマニュアルになるかが決まりそうですね。 　「マニュアル」といってもその内容というかレベル､対象が定まっ ていいないことが問題のような気がします。 　最低限スキルベースでできるような覚えかたが必要なマニュアル なのか、何かあったときに調べてそれに従えばいいものなのか、など。 >作ったぞぉ！・・・だけでは誰もマニュアルを活用しないように >思います。 >　使いやすい、それぞれの仕事にあったものになっているか。 >　徹底する風土があるか。 >　教育しているか。 >　実行できているか、チェックしているか。 >　問題があったら、改訂されているか。 >　新しい仕事や方法が変わったら必ず改訂されているか。 >　・・・・etc. 　全くそのとうりですね。 「チェック」に関して最近がっくりきた事があります。 会議で決定し、その方針である時間をかけ教育し、各部門からの疑 問も聞き「実行されているはずの事」が２年経ったらある病棟では 「むかしのやりかた」がちゃんと復活していた、ということがあり ました。 　組織の寿命に関して「３０年」なんて聞きかじりのことをHP に書きましたが、病院というのは医者も看護婦などコメデカルも他 の産業に比べて移動（出入り）が多く「病院のマニュアル」がいつ のまにか「その病棟医師が（どこかで覚えてきた）マニュアル」に とってかわられている（そこそこの経験もある場合すぐには事故やト ラブルにもならないので気が付かなかったり、黙認されたりする傾向 があります）ことまであります。 　結局、こうする（Know how)は伝えられていても何故(know why)を知 っている人間が移動してしまったり、伝えられていない、ということ ですね。 　マニュアルにおいてもM-P,D,Sなんでしょうね。 >偉そうに聞こえますが、実は自分に言い聞かせていることです・・・ 　いえいえ、私もです。 最近、日本ヒューマンファクター研究所の黒田勲先生が電力関係の講演会で 安全文化に関してこんな事を発言されていたようです(引用の引用です） 「JCOの裏マニュアル」は別としても、こんな事もありがちですね。 |　●無理させて、無理はするなと無理を言い |　建前とホンネの乖離を個人のスキルに委ねるという日本人古来の文化である |　簡単に原子炉を止めることはせずなんとか持たせる芸術的な運転 |　　計画外トラブルでは騒ぎが大きくなり大変なのでなんとか持たせる |　　福島再循環ポンプ軸折損　１／１に発生したがけなげに７日の定検入りまで運転継続 |　建前は「安全第一」、ホンネは定検までもたす　これで歯止めがきかない |　世の中が変わってきているので、建前とホンネがますます乖離してくる |　日本人独特の理想主義、完全主義に基づく「タテマエ」と、 |　それと乖離する現実の「ホンネ」とを、いかにうまく適合させ、達成させるかの努力が |　不成功に終わった結果への批判と評価が重要 長くなって申し訳ありません。 急に休みを３日ももらってもする事がないので・・・・（冗談です）

.誤字訂正です

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管理人S-1 05/04火00:06 #r33 すみません。誤字訂正です。 ３行目「当業者」じゃなく「同業者」です。 「セルフモニター」出来てないなー、やれやれ

.異業者の方々にも・・・

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蘭らんラン 05/11火04:04 #r37 たくさんのご返事、ありがとうございます。 そこで「異業者」の方々も含め、質問があります！ 根本的な部分かも知れないし、「今更…」なのかもしれませんがー。 この「マニュアル」って、一体「誰（組織？）」が どんな根拠でもって「必要だあー！」といい始め、 いつから、どこで始まったものなのでしょう？ たぶーん、医療業界ではなさそうですね…。 どなたか、ご存知ないでしょうか？ 作業の「標準化」が安全確保・質管理のために必要なのは、 文献などでもいろいろと言われているので、 まー、わかる気がするのですがー、 なんだか、その「根っこ」が知りたくなりました♪ やっぱり…今更？くだらないですかーあ（汗）？あはは。