難しい

.難しい

管理人S-1 04/09金01:56 #r28

はじめまして。ご投稿いただきありがとうございます。

「ダブルチェック」に関しましては「院内のセミナー」で何かしたわけでなく
院内のLANでの連載だけでした。
　ですから山内先生の「医療事故」以外には「ダブルチェック」の特別な文献
を参考に書いたわけではなく「雑多な情報で思いつき的」なものです。ただ、
「ダブル」も「組織」とか「集団」と考えられないこともないですから、そん
な視点からも考えてみました。（「組織」とか「集団」の思考とエラーに関し
ては芳賀繁先生の「ミスをしない人間はいない」「失敗のメカニズム」を参考
にしました）

個人的にはこんな風に考えています。（レジメ的に）

「1/100×1/100=1/10000」にならない理由を考える

１）はじめの項はおいておいて
２）本当に「×」の関係なのかどうか？
二人は並列の関係か直列の関係か？
組織全体の雰囲気：口を出しやすいか（心の中に浮かんだ疑いを自分自身で打
ち消していないか？）、何気なく注意することができるか？、
業務の区分けとオーバーラップの兼ね合い、
仕事の全体像の理解

３）本当に「1/100」なのかどうか？
「集団的手抜き」
「集団思考」
追認　：「一度決まった事だから」「もうここまで終わったのだからいまさら・・」
遠慮　：「あのひとがやった事だから」「先輩がやった事だから」
手抜き　「一度チェックしているのだから大丈夫だろう」「先輩がチェックしたのだから」
仕事の全体像の理解がされているか？

＊それでも「チェック」しなければならないなら、HPの記事に加えて。
「（すこしでも）違う眼」：環境・状況を同じくする人のダブルチェックの精度は下がる
「時間差をおく」：時間差があれば「いっしょにダブルチェック」するよりいいかもしれない。

＊何か人間工学的チェックは出来ないか？
エラープルーフのしくみを組み込めないか？（正しくなければ進まない仕組み？）
最後の段階をチェックする管理的仕組みをくみこめないか？
忘れていても気が付く仕組みを組み込めないか？

私達の病院でも「ダブルチェック」は看護部では「一応」行う事になってます、
が横から見ていると「ダブルチェックが目的」になってしまっているようです。
山内先生の言う「内容的ダブルチェック」には「程遠い？」ですね。薬剤部の
「ダブルチェック」は「事故問題」以前から実施されていて何とか「部内」
でのエラーの発見・修正がうまく機能しているようです（ゼロではありません）
。これは上に述べた「時間差」と「別の眼」が機能していることと（看護婦と
違って）「仕事に比較的集中できる」ことが原因かもしれません。

　一番うまくいってないのが「病院の管理部門」かもしれません。その典型が
廻ってくる「稟議書」の（○○部長ー××副院長ー△△副院長ー院長ー理事長
などという）ハンコの押す箇所の並んだ書類ですね。ダブル、トリプルどころか
・・・（それより多い数はなんていうんだったっけ）。まあ、まわってきたら仕方なく
判は押すけど本当は、誰が責任もって見てるんだろう？と思ってしまいますね。

あっ、まずい。こんな事書いてしまって。これはあくまでも「例え」ですよ。

（４月ですから新人には「ダブルチェック」よりも）
「知らない事は知らない、出来ない事は出来ない、という躾」（ヒューマンエラー
小松原明哲）が大事ですね。