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管理人Ｓ-１ 08/25金21:39 #r399 太陽さん こんばんは ご覧いただき有難うございます。変なところはなかったでしょうか？ ここおかしいよ、と思われたらメールででも結構ですから（内緒で 笑）教えて くださいね。 さてRCAですがつい先日の掲示板にも書きましたが未経験なので、どの本がなど とはいえません。ただ僕の読もうとしているのは日本規格協会の「RCAの基礎知 識と活用事例」（飯田、柳川）1600円です。 SHEL分析に関してはネットでもいろんなところにあると思いますが、オリジナル はホーキンス「ヒューマンファクター」ですね。機長であり心理学者でありこん な本を書く、なんていうのは本当にすごいなーと思います。面白いのですが、話 の素材は航空関連です。医療に限ったものでは「医療のヒューマンエラー」（河 野龍太郎 医学書院）でしょうか。看護関係もあるのかもしれませんがあまり知 りません。 その他に掲示板にも書きましたが全日空の「ヒューマンファクターズへの実践 的アプローチ」という小さな本(1000円）はいいと思います。たしか「ヒューマ ンファクターズというのは学問だから分野は違っても共通する」というようなこ とが書いてあったように記憶しています。京急羽田のブックスフジに常備してあ りますし、ネットでも買えます） ただ大事なのは、エラーは周囲の様々な要因が（当事者）に作用して引き起こ された結果である、ということ。そして、その人、でなくとも他の人がその場に いてもエラーはおきうる。人を変えるのは難しいが、（教育を含めた）環境を変 える事の方が易しい、と言う認識を特に現場の管理者やリ−ダー層がもち、そう いう眼で（提出されたレポ−トを机の上で見るだけでなく）日常の業務、組織の ありよう、いつもの行動をみる、と言う事だと思います。レポ−トを分析するの も良いのですが、目の前で起こっている（起こしている）いろいろな「危ない事」 と上がってくるレポ−トはかなり違う、ということもちょっと頭の隅におかれて おいたらよいと思います。 でも、あんまり口がうるさいと「俺の目はヒューマンファクターの眼だ」といっ ても「小姑の眼だ」などと反撃されてしまいますし､難しいですね（笑）。正直 いって僕のいる病院も全然うまくいっていないのです。たまに見せてもらうレポ ートも「不注意で・・・・」それに対する現場の管理者の対応も「今後注意する ように指導した」「二人で確認するように指導した」的なものが結構多いです。 まだまだ道は遠いです（やれやれです。苦笑） |