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皐月一九郎 07/01金06:08 #r233 厳しすぎると嫌われついでに書かせていただきます。事故を防止するやり方には、ReactiveとProactiveの二つがあります。Reactiveは起きてしまった 事故の原因を分析して教訓とすることで、Proactiveとは起きるかも知れない 事故を予測することです。日本では以前からKYTなどの危険予知訓練と称され ることをやっていますが、Proactiveとはほど遠く、まるで自己満足のお遊び ですね。ProactiveはReactiveができた後でやることですが、Reactiveが まともにできていると思いますか?エラーがなぜ起きるのかを説明できる専門家 がいない中で、できるわけがありません。だから、まともな専門家の養成に こだわっているのです。皆さんがまずやるべきことは、危険予知訓練などとい うできもしない理想論ではなく、エラーとは何かをよく議論することです。 本を出したからといって、インチキな専門家に引っかかってはいけません。 英国のJames Reasonのスイスチーズ・モデルがありますが、あれが現実の組織に 適用できると思いますか?「現場の人間のエラーはトップの意思決定の誤りによる」 ・・・これは現場の人達を操り人形と馬鹿にしているようなものですね。 組織にいい方針といい規定があれば、現場はエラーをしないのでしょうか? 危険予知訓練は、マネージメントが現場を遊ばせておかないためにやっているだけの ことなのです。本当のProactiveとは、「1を聞いて10を知る」という高度な 能力を養成することです。 |