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皐月一九郎 07/01金06:08 #r233
厳しすぎると嫌われついでに書かせていただきます。事故を防止するやり方
には、ReactiveとProactiveの二つがあります。Reactiveは起きてしまった
事故の原因を分析して教訓とすることで、Proactiveとは起きるかも知れない
事故を予測することです。日本では以前からKYTなどの危険予知訓練と称され
ることをやっていますが、Proactiveとはほど遠く、まるで自己満足のお遊び
ですね。ProactiveはReactiveができた後でやることですが、Reactiveが
まともにできていると思いますか?エラーがなぜ起きるのかを説明できる専門家
がいない中で、できるわけがありません。だから、まともな専門家の養成に
こだわっているのです。皆さんがまずやるべきことは、危険予知訓練などとい
うできもしない理想論ではなく、エラーとは何かをよく議論することです。
本を出したからといって、インチキな専門家に引っかかってはいけません。
英国のJames Reasonのスイスチーズ・モデルがありますが、あれが現実の組織に
適用できると思いますか?「現場の人間のエラーはトップの意思決定の誤りによる」
・・・これは現場の人達を操り人形と馬鹿にしているようなものですね。
組織にいい方針といい規定があれば、現場はエラーをしないのでしょうか?
危険予知訓練は、マネージメントが現場を遊ばせておかないためにやっているだけの
ことなのです。本当のProactiveとは、「1を聞いて10を知る」という高度な
能力を養成することです。

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2005/07/01金08:52