糖尿病・網膜症   2012.6.23 1.005 本文へジャンプ

現代医学での概要  
中医学での捉え方と、当院での治療の実際
千秋針灸院で行う測定法について
当院の症例報告
院長からひとこと
関連リンクと参考文献

現代医学での概要

糖尿病

・糖尿病は様々な遺伝因子・環境因子により発症すると考えられていて、インスリン依存型〔T型、若年型〕と非依存型〔U型、成人型〕の肥満と非肥満のもの、その他二次性があります。40歳以上の日本人10人に1人が羅患しています。血糖値の正常値は2時間後血糖で140mg/dl未満、空腹時血糖で110mg/dl未満とされ、2時間後血糖で140mg/dl以上・200mg/dl未満、空腹時血糖で110mg/dl以上・126mg/dl未満を境界型、この数値を超えた場合は糖尿病と診断されます。

・2時間後血糖が200mg/dl以上、空腹時血糖で126mg/dl、HbA1c6.1以上は糖尿病と診断できますが、自己注射を行う状況では既にβ細胞が減少しています。しかしβ細胞が完全に無くなる事は稀ですので、適切な治療により自己注射を止めるまでに回復する可能性はあります。初期から中期では口渇、多飲、多尿、体重減少、全身倦怠、インポテンツ等。合併症として白内障、網膜症、腎症、大動脈硬化壊疽、神経痛、末梢神経障害、壊疽、易感染等があります。食事、運動療法による血糖コントロールは全期に渡り有効で、自己注射による低血糖はジュース等の糖分を取ります。治療は早期ほど有効ですが、10年で網膜症50%、腎症40%という統計があり、食事・運動療法が難しい事を証明しています。

糖尿病性網膜症

・糖尿病により網膜の毛細血管が痛み、出血や新生血管が生じる病気で
、糖尿病患者の15.0%(2007年)にみられ、糖尿病の罹病期間が長いほど、またHb-A1c値が高いほど網膜症の発症リスクが高まります。糖尿病発症後、平均約5年ほどで発症例があらわれ、10〜15年経過すると半数以上に生じ、日本の成人の中途失明原因の第1位です。単純性網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症へと進むが、眼の異常を自覚できるのは増殖網膜症からという場合も多く、手術をはじめ様々な治療法を駆使しても視機能の回復は難しい疾患です。糖尿病の眼への合併症としては網膜症の他に白内障、虹彩炎、調節障害や外眼筋麻痺などがあります。

・当院の鍼灸治療では目周囲の血流改善により、増殖性網膜症の末期である網膜剥離が起こる前であれば、治療の対象となります。鍼治療により飛蚊症の改善や視力向上も確認しています。ただし糖尿病のため毛細血管が痛みやすく、一時的に改善しても何かのきっかけで急に視力低下をきたす等、不安定な状態になりがちです。ですので増殖性網膜症が進んだ段階では、とにかく失明を避けるための一時的な治療や、血糖のコントロールが十分に行われるまでの時間稼ぎが目的になります。基本となる血糖のコントロールができていれば、鍼灸治療の適応疾患です。

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中医学での捉え方と、当院での治療の実際


・糖尿病は消渇と呼ばれ、飲食の不節制、感情の乱れ、先天的な原因、性交過剰等の原因で、陰津を損傷し燥熱が体内に発生したために起こると考えます。清熱、健脾、滋養、肝腎等により育陰生津の治療を行います。 『金匱要略』では消渇治療薬として白虎加人参湯が挙げられていますが、現在でも有効な処方とされます。中薬や針治療の早期開始と長期間治療を続けることが重要となります。

糖尿病
・非インシュリン型・インシュリン自己注射を行っている患者さんの多くの例で、針治療を数年程度かけて行えば、HbA1c値は概ね7.0未満へと概ねコントロールできている症例が多いです。針治療単独ではなく、他療法と併せて行うことが大切になってきます。このことから当院では糖尿病本体や糖尿病の合併症を一緒に治療していくとともに、病医院での治療は基本的に維持していただいています。頻尿(多尿)や体重減少、倦怠感等の症状を軽減する効果も出ています。網膜症に代表される合併症が出てから通院される方が多いのですが、早期から針灸治療を併せて行うことで、糖尿病のコントロールが容易になり、病医院での検査結果でも良好な結果が期待できます。

糖尿病性網膜症
・合併症の中でも最も日常生活に影響のある病気で、眼底での網膜虚血と合併した新生血管からの出血を繰り返して、視力を失っていきます。千秋針灸院では網膜虚血・新生血管からの出血性疾患として網膜黄斑変性症の治療例が多く、ほぼ同じ治療方法で糖尿病性網膜症も治療可能です。視力の向上だけでなく、飛蚊症をはじめ各種症状が改善して、目の調子は安定する傾向がみられます。また近年では針治療の結果により網膜虚血が改善したために、網膜光凝固(レーザー)が不要になる等の良好な結果も明らかになってきました。眼疾患の針治療は当院の専門領域でもあり、治療実績も十分に蓄積されています。

光凝固(レーザー)治療について

眼科で光凝固(レーザー)をして、進行を予防すると説明されたのですが・・・

・光凝固(レーザー)は、過去の糖尿病性網膜症への視力予後を守る上で、一定のエビデンス(医学的に確かな効果)のある治療法です。光凝固を行う理由は、虚血状態でも大量の酸素や栄養を必要とする網膜を、視界中心部(黄斑部)を残してレーザーで焼くことで間引きを行い、視界中心部への酸素や栄養を確保するという、割り切った後ろ向きな手法で解決するものです。しかし光凝固術は絶対的な視野欠損である瘢痕を形成するだけでなく、レーザーの熱による術後炎症を引き起こし、医原性の黄斑浮腫を生じる可能性が10%程度はあります。また眼圧が上昇したり、網膜が傷害され健全性が損なわれることで、大きな眼底出血を起こすこともあります。視力を含めた視機能の低下が比較的少ない状態で光凝固術を行なうことは、網膜症の進行予防と引き換えに視力を含めた視機能の全面的な低下に繋がる恐れが少なくありません。

・実際当院でも針治療単独により視力0.15→2.0へと著しい改善がみられた患者さんが、予防的に光凝固を勧められ、両眼に1.000発以上のレーザーを行う過程で片眼に硝子体出血を起こし失明、その後硝子体手術を行い0.2程度には回復しましたが、その後は針治療を行って0.6まで回復するも以前のようには戻らず、医原性の視野欠損と高眼圧が残ることになりました。大変残念な結果になりましたが、その後も多くの患者さんを診せていただく中で、糖尿病が良好にコントロールされ、視力を含めた視機能が比較的良好であれば、針治療を行なっている場合には、予防的な光凝固は必要は無いという結論に達しました。また網膜虚血と浮腫が問題となる網膜静脈閉塞症でも同様の結論を得ています。たとえ新生血管の発生が問題になるケースでも最初から光凝固ありきではなく、少なくとも抗VEGF(アバスチンなど)硝子体内注射から導入すべきです。


・光凝固術を行った際、直後では出血や眼圧上昇、眼内炎等のリスクはあるのですが、別に時間が経過すると網膜上の瘢痕となった凝固斑は徐々に拡大する傾向があり、光凝固を行った場所によっては、守るべき黄斑部(視界中心部)付近にも拡大する場合が少なくありません。近年では過去の光凝固での瘢痕の拡大が、長期に渡り視機能を維持することが難しくなる原因の一つとされ、レーザー出力の調整や黄斑部から可能な限り離れた部位へ光凝固を行うなどの配慮もされるようになってはいます。しかし光凝固術は破壊的・消極的な方法であることに変わりはなく、特に若年者では数十年後の将来を考える上で、可能な限り避けるべき手術です。光凝固術を行っても網膜での血流自体が改善する見込みはなく、網膜の健全性が高まることはありません。

網膜浮腫に対しての薬物治療について

・網膜の炎症類似反応による浮腫に対して、ステロイドであるトリアムシノロンアセトニド(ケナコルト-A)のテノン嚢下注射や、硝子体内注射が一般に行われます。しかし浮腫の改善が得られれば良いのですが、薬の効果が切れたり、リバウンド現象により、数ヶ月程度で再燃することが少なくありません。複数回の投与を続けることで、合併症としての白内障や緑内障の発症・進行の恐れが問題になります。網膜浮腫が強い場合に、例え一度は行ってみても、改善しなかったり再燃する場合には、漫然と投与を繰り返すことは避けましょう。

・最近多くなってきた抗VEGF硝子体内注射(アバスチンなど)にもリスクはあります。VEGFは網膜などの正常血管の発達や修復にも関わっており、神経保護因子としての働きもあることから、視神経・網膜の健全性が損なわれやすく、必要最小限の投与とすべきです。最近の報告では10回以上の抗VEGF硝子体内注射を行なった患者さんの経過観察で、視神経乳頭の陥凹が有意にみられ、眼圧も上昇する傾向があることが分かっています。特に70歳以上の高齢者では8人に1人は緑内障があり、糖尿病性網膜症の新生血管や黄斑浮腫への治療として、抗VEGF硝子体内注射を頻回に行う事は、緑内障進行のリスクが高まってしまいます。やはり漫然と使い続けない注意が必要でしょう。

・千秋針灸院では、多くの糖尿病性網膜症の患者さんを診せていただく中で、光凝固術を行っても視機能の改善は一時的なものであり、術後の合併症や後遺症により視機能が低下してしまった症例に幾例も出会いました。そうした経験を通して針治療により網膜虚血を改善し、光凝固術を可能な限り避けることが、長期間に渡り視機能を守る選択肢として有用であるとの結論を得ました。糖尿病本体が比較的良好にコントロールされていれば、予防的に光凝固術を行い、網膜の健全性を損なう必要はありません。また既に光凝固術を行われた方も、針治療を行うことで多くの場合に視力等は向上し、長期間に渡り視機能を保てる可能性が高まります。眼科で光凝固術(レーザー)が必要と診断された場合には、適切な針治療の導入も検討に値すると考えます。

・また網膜浮腫に対しての薬物治療についても、現状のステロイドや抗VEGF薬の、テノン嚢あるいは硝子体内注射は効果的な場合もあるものの、再燃や合併症の問題を抱えています。少なくとも漫然と繰り返し注射を続けることは、大きなリスクを伴います。適切な鍼治療は全身から網膜までの血流を改善することで、網膜浮腫を軽減したり、軽度な場合には消失させることも少なくありません。鍼治療は薬とは異なり、反復継続した場合に網膜が健全に向かうことはあっても、副作用で悪化することは考えられません。当院へ通われる網膜症の患者さんの多くが眼科受診の際、医師からの「視力も出ていますし、網膜がきれいですね」話に集約されています。

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千秋針灸院で行う測定法・評価方法・当院での治療の受け方


○リンク...千秋針灸院で行っている測定法・評価法について

・糖尿病性網膜症では、視力、視野、変視(視界内の暗点や歪みの大きさ、強さ)等について、測定・評価を行っていきます。特に若年者では大きな回復が得られる傾向があり、中高年以降では、やや回復幅は小さくなるものの改善例は多く、糖尿病(A1cなど)が比較的良好(7.0程度まで)であれば、長期間の維持も容易です。

・自覚症状としては、見え方が良くなる、はっきり見える、色合いが鮮やかになる、飛蚊が減る、歪み感が減るなど。病院検査では視力の改善、網膜浮腫の軽減や消失、眼底出血の吸収促進、網膜の状態が改善することにより、抗VEGF硝子体内注射や汎網膜光凝固術の不要になる等の結果も出ています。それぞれの患者さんで状況は異なりますので、必ずしも上に挙げた結果が得られるものではありませんが、眼科での一般的な治療を継続した結果に比較して、特に長期予後は良好と考えられます。今後、針治療の結果を統計として報告していく予定ですので、ご期待下さい。また病院での内科的な服薬に加えて、当院の針治療により、A1c値などが一層低下する傾向があることも付け加えておきます。


・初診での測定結果や問診を基に状態にもよりますが、治療開始当初は週2回〜1回、3ヶ月程度までを目安に良好な視機能が得られれば週1回〜隔週1回などとして、長期間に渡り良好な視機能の維持を目指します。治療間隔については当院や病院での測定・検査結果を基にして、患者さんと話し合いながら決定します。遠方の患者さんでは眼科針灸ネットワークによる提携治療院との連携した治療や、地元の有力な治療院へカルテ・測定結果などの資料提供も可能です。当院に来院された全ての患者さんに、有効で継続した鍼治療が可能になることを目標に、柔軟に対応できることを目指していますので、来院時にご相談下さい。

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当院の症例報告

・実際の症例の一部をご紹介します。

・症例1 40代 両眼・増殖性網膜症


・15年前に糖尿病と診断され、4ヶ月前から眼底出血があり、視界が曇ったような感じがし、強い飛蚊症があったが、数日前に転倒し、右目がほとんど見えなくなった。直近のHbA1cは11前後、インスリン自己注射は行っていない。眼科での矯正視力は右0.4、左0.9
・当院測定結果
初診時 右0.05、左0.8 (持参の眼鏡で測定。右目は転倒したため眼底出血が強まったものと思われる)
3診目  右0.1  左1.0 (5日後 視界の曇りは転倒直後から若干薄くなる)
10診目 右0.5  左0.9 (3週間後 転倒前に戻った感じ。曇りはまだあり、強い飛蚊症も残っている。)
20診目 右1.0  左1.5 (7週間後 非常に調子良く、視界の曇りや飛蚊も少ない。ただし視力の数値は不安定)


・比較的短期間に大幅な視力の向上や、視界内の曇り、飛蚊症の軽減が得られた症例ですが、HbA1cはインスリン自己注射を行っていないためもあり変化はなく、糖尿病への根本的な治療が必要と説明し続け、半年後にようやくインスリン自己注射を開始してHbA1cは7前後まで下がり、視力も安定しました。

・当院での糖尿病性網膜症への針治療は、視力をはじめ目の状態を向上・安定させる可能性がありますが、病気の本体である糖尿病の血糖コントロールができていないと、たとえ目の調子は良くなっても糖尿病からの進行圧力は止まりません。網膜剥離の発症前なら網膜症はとりあえず針治療で抑え、その間に適切な治療や食事・運動療法を取り入れて糖尿病を改善しましょう。当院の観察ではHbA1cが7.0を超えると網膜症の進行圧力が高まるようです。

・症例2 60代 両眼・前増殖性網膜症、外眼筋麻痺を合併

・数年前から飛蚊症があったが、1年程前に外眼筋麻痺が起こり、その時に糖尿病および網膜症と診断された。眼科での視力(裸眼)は左右ともに0.7、HbA1cは直近で8.1。インスリン自己注射は行っている。

・当院測定結果
初診時 右0.7、左0.9  (裸眼で測定。0.5前後でも見えない場合がある等、かなり不安定な見え方をしている)
6診目  右0.7 左0.9  (5週間後 飛蚊は消失、視力は安定してきた。外眼筋麻痺も自覚的には改善した。)
20診目 右0.8 左0.9  (20週間後 HbA1cは7.1と良くなっている。視力は安定し、飛蚊症も出ていない。)
60診目 右0.7 左0.8  (1年半後 HbA1cは7.2。視力は安定し飛蚊症も出ていない。外眼筋麻痺は気にならない。)


・視力は数値としては大きな変化は無いものの、安定した見え方をしており、飛蚊症の消失や外眼筋麻痺といった自覚症状は改善されました。HbA1cも8.0前後から7.0前後へと改善しています。治療開始から1年後に治療間隔を2週間に1度とし、良好な状態を維持しています。

・症例の患者さんに限らず糖尿病への針治療は、インスリン注射等の適切な治療や食事・運動療法を伴っていれば、HbA1cに代表される数値は若干良好となる傾向があります。針治療は網膜症へのアプローチだけでなく、糖尿病本体への全身治療も併せて行うため、網膜症の進行予防に加えて、糖尿病の改善にも役立てることができます。現在では眼科領域の専門治療院として、多くの患者さんを診せていただくことにより、臨床の蓄積も進んでいますので、病気に対する不明や不安な点に対して、様々なアドバイスが可能です。

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患者さんからのよくある質問


Q.コンタクトレンズの装用は問題ありませんか

A.外出時やスポーツの際に限るなど、装用時間を必要最小限としましょう。
糖尿病の患者さんでは角膜内皮のバリア機能が弱く角膜浮腫なども生じ易いことや、正常な角膜に比較して角膜内皮細胞密度が低下する傾向があり、網膜症へのレーザー治療などを行うことによる医原性の糖尿病角膜症を発症するリスクも高くなります。コンタクトレンズの装用は角膜内皮への負担がかかりやすくなりますので、装用する時間を必要最小限とするなどの配慮が必要です。

院長からひとこと

・糖尿病を患っている方は日本だけではなく中国でも数多くの患者さんがありました。糖尿病の診断が付いた時には既に進行しているケースも多く、食事や運動は頭ではわかっていても、なかなか改善できないものです。そうはいっても放置すれば進行して、手足の痺れや目の症状が現れてくるので、油断はできません。また糖尿病性網膜症も5〜10年程度で発症・進行してくると考えられますので、早期に治療を開始すべきでしょう。

・針灸治療の目標は代謝異常の正常化と合併症の予防にあるのですが、食事、運動療法、経口剤療法、インスリン注射等と併用すべきで、針灸治療のみとするような過信は禁物です。非インシュリン型で、肥満体型〔痩せていない〕、刺針時のヒビキ感がはっきりしている、という場合等に治療効果は高いという報告もあります。
・進行程度が深く関わりますが、中国での報告は針灸のみの治療で血糖値降下などの有効率は7割程度とされます。

・糖尿病性網膜症は糖尿病の合併症としては、失明の可能性さえあり最も日常生活に影響を与える病気です。当院では増殖網膜症の末期である網膜剥離等が起きる前に進行を抑え、同時に日常生活の改善を含めた糖尿病への根本的な治療を行っています。視力や症状の改善と共に、HbA1cの改善や安定も効果の目安となります。当院は眼科領域の治療を専門としており、眼科医学に基づいた測定・評価法によって針灸治療の効果を確実なものとしています。

・最近では治療薬の進歩もあり、インシュリンの自己注射が必要な状態で増殖網膜症の診断を受けていても、視機能が針治療により早期に改善する症例が増えています。しかし繰り返し網膜光凝固(レーザー)などを行い、網膜の健全性が大きく損なわれている状態では、針治療の結果も大きくは望み難くなってしまいます。網膜症は30代までの若い患者さんも増えていますが、今後長期に渡って視機能を維持していく治療法の一つとして、早期から針治療を検討していただけたらと思います。

・また日常生活上のポイントとして血糖値が不安定な場合、特に急激な低血糖は網膜に大きな負担をかけます。インシュリンの不適切な自己注射や極端な食事療法は、逆に網膜症の進行や眼底出血等のリスクを高めてしまいますので注意が必要です。日々の血糖値やHbA1cは緩やかに正常値へ近付けるよう、時間をかけて取り組んで下さい。運動療法もジョギングなど激しい動きがある場合には、眼底出血の原因になる場合があります。

・千秋針灸院には様々な病気や症状の方が来院されますが、当院は網膜黄斑変性症、網膜色素変性症、緑内障をはじめ、糖尿病性網膜症を含めた眼科関連疾患の患者さんは、来院される方全体の7割以上、毎年延べ4.000名以上(10年)に上ります。こうした結果、眼科領域の疾患に関しては臨床例が圧倒的に多く、データや治療法、経験も豊富に蓄積されているため、一般の治療院と比較して治療結果にも大きく差がつくと思われます。遠方の方は提携治療院等、紹介可能で充分な治療水準の治療院がある場合には、通える範囲にある治療院を紹介していますが、眼科領域の疾患に対応できる治療院は非常に限られていますので、通院可能な場合は出来る限り当院、もしくは提携治療院での治療をお薦めします。

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関連リンク、参考文献


関連リンク

眼科領域の難病治療を提携治療院で(当院ページ)


参考文献
 
●参考文献一覧
(当院ページ)


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   ・本ページの内容は眼科医学及び中医学、抗加齢医学、千秋針灸院の治療実績に基づいて書いているものです。
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