イタリアのドナー・アクション・プログラム

(I)イタリアのEmilia-Romagna州のドナー・アクション・プログラム
(II)イタリアのトスカナ州でのスペインモデル導入の成功

(I)イタリアのEmilia-Romagna州のドナー・アクション・プログラム

(1) Progress in transplantation, 2000 Mar;10(1):60-4.

"Organ donation and transplantation as health programs in Italy."

Venturoli N, Venturi S, Taddei S, Ridolfi L, Pugliese MR, Petrini F, Monti M, Costa AN, Martinelli G.
Transplant Reference Center, Emilia-Romagna Region, Italy.

Organ and tissue donation and transplantation have a role in public health programs as organizational projects designed by public health departments to increase the quality and number of donations and transplantations. These programs serve as communication projects to inform public opinion on cerebral death, organ and tissue shortages, procurement and allocation rules, and the quality of life of transplanted patients. The health department of Emilia-Romagna created a regional law and a multimedia communication program for these purposes, resulting in a 95% increase of cadaver donor in 4 years. In 1995, regional activity reached the European mean level and afterwards surpassed it. In 1997, the bone bank was activated, followed in 1998 by the heart valve and vascular segment bank. The regional health department now considers transplant activities a primary goal; human and professional relations between intensive care units and the transplant reference center are considered crucial; cooperation among health departments, medical teams involved in organ procurement and transplant activities has been fostered, and the local coordination network has been active and efficient. The public information campaign has proven important in providing information both to professionals and citizens.

論題: イタリアでの健康プログラムとしての臓器提供と移植

臓器と組織の提供と移植は、臓器提供と移植の数と質を向上させるために厚生省によって企画された組織的なプロジェクトとして、公共健康プログラムのなかで役割を持っている。このプログラムは、コミュニケーションプロジェクトとして、一般大衆に、脳死、臓器と組織の不足、臓器調達と分配のルール、移植患者の生活の質について知らせるためにつくられている。Emilia-Romagna 州の厚生省は州法をつくり、マルチメディアを使ってこれらの目的を達成し、4年間で死体ドナーが95%増加した。1995年には、州の活動はヨーロッパの平均的なレベルに達し、やがて平均を越えた。1997年には骨バンクが、そして1998年には心臓弁と血管のバンクが、活動を開始した。州厚生省は現在では移植のための活動は初めに設定したゴールに達したとみなしている。集中治療室と移植照会センターとの人間的そして専門的関係は重要だとみなされている。厚生省で調整されて、臓器調達と移植のためのメディカルチームが養成され、地域の協力ネットワークが活動し成果を挙げている。公共広報活動は専門職と一般市民の両方に情報を提供するうえで重要であることが証明された。

(2) Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2001 Dec;14(6):411-9.

"Hospital attitude survey on organ donation in the Emilia-Romagna region, Italy."

Pugliese MR, Degli Esposti D, Venturoli N, Mazzetti Gaito P, Dormi A, Ghirardini A, Costa AN, Ridolfi L.
Centro Riferimento Trapianti Regione Emilia-Romagna, Policlinico Sant'Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9, 40 138 Bologna, Italy. airt-crter@orsola-malpighi.med. unibo.it

The role of hospital staff in the organ procurement process is crucial. Nevertheless, there is little literature about their attitudes toward donation. The Donor Action Hospital Attitude Survey (HAS) comprises a series of questions to assess hospital staff's attitudes, beliefs, and knowledge on organ donation and transplantation. Further analysis of the data will help identify any weak areas in the staff viewpoint and information, highlight potential needs for more education on specific issues, and establish a baseline to monitor future improvements. We used the Donor Action HAS in the Emilia-Romagna region, Italy. The aim of this paper is to assess and better understand the personnel's viewpoint in the 12 main hospitals of the region. The survey was carried out among hospital staff involved in organ donation. 1576 responses were collected (52 % of distributed questionnaires), of which 1024 came from nurses, 475 from physicians, and 77 from other backgrounds. Questions were subdivided into categories, and for every point an overall mark (maximum 3/3) was calculated.
RESULTS: 1. Involvement in donation process during the past year: 1.24 /3, 2. Attitudes to organ donation (OD): 2.51 /3, 3. Skills / Self-confidence in donation practices: 1.36 /3, 4. Satisfaction with local transplant coordinator (TC) services: 2.31 /3. The attitude towards organ donation was positive, 1386 respondents support organ donation. A high percentage (93.6 % of respondents) is of the opinion that transplantation helps save other people's lives. Most uncertainty arises on the question whether donation helps families with grief. It is remarkable that only 53 % of those prepared to donate organs have informed the family of their wish. Many respondents do not feel comfortable performing key tasks close to donation. Major difficulties were observed in explaining to a family the concept of brain death (0.98 /3). Knowledge on the concept of brain-death was one of the most requested subjects for improvement. Emilia-Romagna is the region with one of the highest donation rates in Italy (29.9 pmp in 2000). Nevertheless, more profound knowledge of the local situation could help further improve donation.

論題: イタリアのEmilia-Romagna州での臓器提供に対する病院の態度の調査

臓器獲得において病院スタッフの役割は重要である。にもかかわらず、臓器提供に対する彼等の態度についての記述はほとんどない。ドナー・アクションに対する病院スタッフの態度の調査(Donor Action Hospital Attitude Survey, DA HAS) は、病院スタッフの態度、臓器提供ち移植に関する知識を評価するための質問を含んでいる。データをさらに分析すると、スタッフの視点と情報のなかで、弱い部分を確認し、どの部分がより教育を必要とするかがよくわかり、改善を進めるための基本線を引くことができる。我々は、イタリアのEmilia-Romagna州でドナー・アクションに対する病院スタッフの態度の調査(Donor Action Hospital Attitude Survey, DA HAS) をおこなった。この論文の目的は、州の12のおもな病院の職員のもののみかたを評価しよりよく理解することである。調査は臓器提供にかかわる病院スタッフを対象におこなわれた。1576件の回答が集計された。そのうち1024件は看護婦、475件は医師、77件はそのほかである。 結果: 臓器提供に対する態度は肯定的で、1386件の回答が臓器提供を支持していた。93.6 %が移植は人々の命を救うという意見を持っていた。もっとも肯定の回答が低かったのは、臓器提供が家族の悲しみを和らげるかどうかという質問だった。これはたったの53 %しか肯定していなかった。多くの回答は、臓器提供に関する重要な仕事をすることに満足していなかった。おもな困難は家族に脳死の概念を説明することだった。脳死の概念の知識は最も改善が要請される対象である。Emilia-Romagnaはイタリアで最も臓器提供の割合が高い州のひとつである。しかしながら、地域の状況をより深く知れば、さらに臓器提供の割合を上げることができるだろう。

(3) Progress in transplantation, 2002 Dec;12(4):275-9.

"Donor Action program in the Emilia-Romagna region of Italy."

Pugliese MR, Degli Esposti D, Dormi A, Venturoli N, Mazzetti Gaito P, Sestigiani E, Monti M, Ghirardini A, Costa AN, Ridolfi L.
Transplant Referral Center, Emilia-Romagna Region.

CONTEXT: The high demand for organs for transplantation necessitates enhancement of organ procurement activity worldwide.
OBJECTIVE: To detect critical areas in the organ donation process and to assess whether careful monitoring of deaths in each intensive care unit could improve rates of identification of brain death.
DESIGN: Records of patients who died in intensive care units in the Emilia-Romagna region between July 1, 1998 and June 30, 2000 were reviewed through the Donor Action program.
RESULTS: Of the 2469 patients who died during the period studied, 1010 (40.9%) had severe brain damage, as indicated by a score of 3 on the Glasgow coma scale. A total of 857 patients with severe brain damage who had spent more than 6 hours in the intensive care unit (34.7% of all deaths) were considered as potential donors. Signs of brain death were observed in 383 (44.7%) of the 857 patients who died. Rates of identification of brain death increased from 36% to 55% during the study period.
CONCLUSION: Considering that the characteristics of the study population had not changed, we believe that the Donor Action program was an important factor leading to the observed improvement in identification of brain death.

論題: イタリアのEmilia-Romagna州でのドナー・アクション・プログラム

背景: 臓器移植の需要の高まりは世界的な臓器調達活動の強化を必要とするようになっている。
目的: 臓器提供の過程を批判的に検討し、集中治療室での死の注意深い監視によって脳死の認定の割合を改善することができるかどうかを評価すること
計画: Emilia-Romagna州で1998年7月1日から2000年6月30日までに集中治療室で亡くなった患者の記録をドナー・アクション・プログラムを通して検証する
結果: 2469人の患者が研究期間中に亡くなっており、1010人 (40.9%)が重篤な脳の損傷で、グラスゴー・コーマ・スケール3を示していた。 重篤な脳の損傷を被った857人（全死亡患者の34.7%）の患者が集中治療室で6時間以上費やしており、潜在的ドナーとみなされた。脳死の徴候は857人の患者のうちの383 人(44.7%)にあった。脳死の認定は研究期間中に36%から55%にふえた。
結論: ドナー・アクション・プログラムは脳死の認定を改善する重要な要素であると信ずるに足る。

(4) Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2003 Jan;16(1):21-5. Epub 2002 Dec 10.

"Improving donor identification with the Donor Action programme."

Pugliese MR, Degli Esposti D, Dormi A, Venturoli N, Mazzetti Gaito P, Buscaroli A, Petropulacos K, Nanni Costa A, Ridolfi L.
Transplant Reference Centre, Emilia Romagna Region, Sant' Orsola Hospital, Clinica Chirurgica 2, Via Massarenti 9, 40138 Bologna, Italy. mr.pugliese@libero.it

The increasing demand for organs for transplantation entails a consensual need for enhancement of organ procurement activity. As organ donors reside mainly in hospital intensive care units (ICUs), the Donor Action programme is aimed at identifying critical areas in ICUs, in order to improve the first step of organ donation. The purpose of this paper is to analyse the problem of identification of potential donors by means of a chart revision of patients who died in 14 ICUs in the Emilia-Romagna region between 1 July 1998 and 31 December 2000. All deaths and patients with severe brain insult (score on Glasgow Coma Scale (GCS) = 3/15) were assessed by the local transplant coordinators together with a professional at the Transplant Reference Centre. Brain death diagnoses and potential donor referrals were therefore assessed in the study period, which was subdivided into five semesters. Of the 3,056 deaths reported in 30 months, 1,248 were due to severe brain damage (GCS score = 3). Brain death diagnosis (BD) was performed in 509 patients (40.8%). Although we applied the same parameters over the whole length of the study, we observed a significant increase in BDs (from 87 in the first semester to 125 in the last, 30.5% to 53.0% of the patients with GCS 3 ( P=0.003, chi(2) for trend=16.072), in spite of a slight decrease in the total number of deaths and in the total number of patients with GCS score = 3 (from 649 to 587, and from 44% to 41%, respectively). Study population characteristics could have contrasted with rather than facilitated our results: age and gender did not change significantly, whilst cause of death showed a significant reduction in trauma and an increase in cerebrovascular incidents over the whole length of the study. We can conclude that the more careful assessment of patients dying in ICUs, by the Donor Action programme, significantly contributed to the improvement of BDs observed in the study period. Therefore, Donor Action seems to be an efficient quality control programme to improve identification of potential donors, the first stage of organ procurement.

論題: ドナー・アクション・プログラムによるドナー認定の改善

移植のための臓器の需要が増大し続けるのにともない、臓器獲得活動の強化の必要性が衆目の一致するところとなった。臓器提供者は病院の集中治療室にいる。ドナー・アクション・プログラムはICUで重篤な状態にある患者の認定に的を絞った。臓器提供の第一歩を改善するためである。この論文の目的は、潜在的ドナーの認定プログラムの分析である。Emilia-Romagna州で1998年7月1日から2000年12月31日までに14のICUで亡くなった患者のカルテを検証する。すべての死亡患者およびグラスゴー・コーマ・スケール3を示していた重篤な脳損傷の患者を地域の移植コーディネーターがTransplant Reference Centreの専門職と一緒に検討した。脳死の診断と潜在的ドナーの照会とは研究期間中に評価され、五つの期間に分けられた。30ヶ月間、3,056人の死亡患者の報告のうち、1,248の患者は重篤な脳損傷を負っていた（グラスゴー・コーマ・スケール3）。脳死判定は40.8%の509人の患者に対しておこなわれていた。研究期間中に、グラスゴー・コーマ・スケール3を示す患者のうちの脳死の患者の数が、最初の期間の87人から125人へ、30.5% から53.0%へ、増加した。死亡者数全体の数、およびグラスゴー・コーマ・スケール3を示す患者の数はわずかに減少していたにもかかわらず。（649人から587人へ、44%から41%へ）。研究対象となった患者の特徴は我々の研究を促進したというよりもむしろ対照的な違いを見せたというべきだろう。年齢や性別や有意な変化を示さず、一方、死因は、全研究期間中を通して、脳の外傷が有意に減少し、脳血管性のものが有意に増加した。ドナー・アクション・プログラムによって、より注意深くICUで亡くなる患者の評価をおこなうことが、研究期間中に観察された脳死の改善に有意に寄与したと、我々は結論づけることができる。それゆえ、ドナー・アクション・プログラムは、臓器獲得の第一歩である、潜在的ドナーの認定の、改善のために効率の良い質の高いコントロールができるプログラムだと思われる。

(II)イタリアのトスカナ州でのスペインモデル導入の成功

"A decade of continuous improvement in cadaveric organ donation: The Spanish model"
http://www.sin-italia.org/jnonline/Vol15n1/22.html

Rafael Matesanz*, Blanca Miranda - Former and present directors of the Spanish National Transplant Organization (ONT) *Presently working as Consultant in Organ and Tissue Donation and Transplantation for the Health Department of Tuscany - Italy

ABSTRACT:
Background: There is an ever-increasing demand for cadaveric solid organs for transplantation all over the world. Partial strategies in many countries have resulted in small or transient increases in organ donation or even no improvement at all. In the early nineties, Spain started an original integrated approach designed to improve cadaveric organ donation. Methods: In 1989 an official agency, the National Transplant Organization (ONT), and a national network of specially trained, dedicated and strongly motivated hospital physicians in charge of the whole process of organ donation, was created. The network now covers 139 hospitals.
Results: Cadaveric organ donors grew from 550 in 1989 to 1334 in 1999, a 142% increase, Cadaveric kidney transplants from 1021 to 2005 (96% increase), and total solid organs transplanted from 1302 to 3330 in ten years (156%). The rates of cadaveric organ donation per million inhabitants (33.6), kidney and liver transplantation (50.6 and 24.2) are the highest in the world.
Conclusions: Spain is the only example in the world of continuous improvement in cadaveric organ donation registered in a large country over a ten-year period. Organ shortage is not due to a lack of potential donors, but rather to a failure to turn many potential into actual donors. A proactive donor detection program performed by well trained transplant coordinators, the introduction of systematic death audits in hospitals and the combination of a positive social atmosphere with adequate economic reimbursement for the hospitals have accounted for this success. This model can be partially or totally translated to other countries if basic conditions are satisfied.

Key words: Organ donation, Transplant coordinator, The Spanish model

論題: 死体臓器提供件数が増加し続けた10年間: スペインモデル
著者: Rafael Matesanz*, Blanca Miranda
スペインのNational Transplant Organization (ONT) の前および現主席代表
Rafael Matesanz*: 現在はイタリアのトスカナ州厚生省の臓器・組織移植の顧問

抄録:

背景: 世界的に移植のための死体臓器の不足が続いている。多くの国々での戦略は、臓器提供を少しだけ、あるいは短期間だけ増加させるか、あるいはまったく、事態を改善できなかった。1990年代前半に、スペインは、死体臓器提供件数増加のために、独自に計画した統合された方法を打ち出した。
方法: 1989年に、公的な機関National Transplant Organization (ONT) と、臓器提供の全過程に責任を持つべく、特別に訓練された、献身的な、強い使命感を持った、病院勤務の医師たちの全国的なネットワークとが、創設された。ネットワークは139の病院をカバーした。
結果: 死体臓器提供は1989年の550件から1999年には1334件に増加した。死体腎移植は1021件から2005件に増加した(96%）。全臓器移植件数は、この10年間に1302件から3330件に増加した(156%）。人口100万人あたりの死体臓器提供の割合(33.6%）、腎臓と肝臓の移植の割合(50.6%, 24.2%)は、世界最高である。
結論: スペインは、この10年間に、死体臓器提供の件数が増加し続けた、唯一の大国である。臓器の不足は潜在的ドナーの不足によるものではない、むしろ、潜在的なドナーを現実のドナーに変えるのに失敗しているのが原因である。よく訓練された移植コーディネーターによる、ドナーを事前に探知するプログラム、社会の肯定的な空気にささえられての、病院で死亡する患者の事例の組織的な監査の導入、マスメディアを使った広報の充分な運営、臓器提供獲得数増加に成功した病院への充分な経済的な見返り。「スペインモデル」は、基本的な条件が整えば、他の国でも地域でも、部分的にあるいは全体的に、適用することができる。

スペインの移植コーディネーターのプロフィール
TABLE I - PROFILE OF THE SPANISH TRANSPLANT COORDINATOR
http://www.sin-italia.org/jnonline/Vol15n1/22.html

大きな病院で看護婦の助力を得てはたらく医師がなる。1999年には154人の医師と69人の看護婦からなる139のチームがある。病院で指揮を執る医師だが、移植チームの指揮を執る医師ではない。地方および国のコーディネーターと有機的に結びついている。パートタイムが90%である。フルタイムで働いているものはトレーニング、組織バンクなどの仕事にも従事している。おもに集中治療専門医、そして腎臓専門医などがなる。はじめは腎臓専門医がほとんどだった。ドナーをさがすことと臓器獲得の促進が目的である。他のことはすべて二次的である。移植医療をささえる戦略、医療資源の運営、メディアとの連携、臓器提供の内容の促進、臓器提供の過程の改善が仕事に含まれる。

(3) THE LANCET, Volume 355, Number 9202, 05 February 2000

"Tuscany doubles organ-donation rates by following Spanish example"

Official data released last week show that Italy's rate of organ donation increased by 10% last year: from 12・3 donors per million inhabitants (dpmi) in 1998, to 13・7 dpmi in 1999. "Northern Italy and Tuscany grouped together (30 million inhabitants) have a rate second only to Spain's"--the country with the highest rate in Europe-- said nephrologist Alessandro Nannicosta, who was recently appointed director of the new national transplant centre based at the Istituto Superiore de Sanita (Rome, Italy).
But the most striking finding is that Tuscany alone doubled its organ-donation rate to 26・9 dpmi in the space of just 1 year. "Tuscany", said Nannicosta, "achieved in one year what northern regions achieved in 4 or 5 years, after adopting the Spanish model for organ donation". This model relies upon "local transplant coordinators and excellent training of all staff involved", Nannicosta said.
Italy's new law on organ donation and transplantation was approved last year (see Lancet 1999; 353: 569), introducing presumed consent for organ donation. "This law has only been partly implemented so far, so last year's increase in organ donations cannot be ascribed to it", Nannicosta said, adding that it was encouraging that potential donors had not been dissuaded by the impending change in the law.

Bruno Simini

トスカナの臓器提供率がスペインモデルによって2倍に

先週発表された公的なデータによると、イタリアの臓器提供の割合は、昨年に比べて10%の増加を示した。1998年は人口100万人あたり12.3人のドナーだったが、1999年には人口100万人あたり13.7人になった。「北イタリアとトスカナを合わせると（人口3,000万人）スペインに次いで世界第2位の提供率である」。（これはヨーロッパに限っている）とネフロロジスト（腎臓専門医）のAlessandro Nannicosta医師は述べた。Nannicosta医師は最近、ローマのサニタ特別機関で新しい国立移植センターの代表に指名された。
しかし最も驚くべき発見は、トスカナだけが、1年間に臓器提供率が2倍の、人口100万人あたり26.9人になったことである。「トスカナは、北部地方が4年か5年かかることを1年でやってのけた。臓器提供のためのスペインモデルを採用したおかげだ」とNannicosta医師は述べる。さらに、このスペインモデルは「地方の移植コーディネーターとすべての医療スタッフを含むすばらしい訓練」によってなりたっていると述べた。
イタリアの臓器提供と移植に関する新しい法律が、昨年施行されて、臓器提供の推定同意制度が導入された。「この法律はこれまでにただ部分的に実行されたにすぎず、昨年の臓器提供の増加は新しい法律の成果に帰することはできない」とNannicosta医師は述べる。さらに、潜在的ドナーが法律の差し迫った改正を待って臓器提供を控えられるようなことはなかったことは勇気付けられる点だと付け加えた。