| .「ある（おくれた）病院」の話ですが・・・（１） | 返信 |
管理人Ｓ-１ 11/06日21:09 #r307 いまむ−さん今晩は。ご投稿有難うございます。管理人Ｓ-１です。 「何かよい方法」などというものはないと思います。 ぼくも（何をすれば良いのか？と思って）いろいろな偉い先生のお話を聞きにいくのですが、（僕の理解力が乏しいためか）「なるほどそのとおり、なるほど、さすが」と思ってかえってきて、さあ、と自分の目の前の現実をみると、いまだに何をすれば・・と思っています。本当は院長などに「この様にふるまうように」とはっきりといったり、総婦長に「上から形ばっかりみないで・・・」というようなことを日常的に「洗脳」できれば一番効果的なのですが（笑）。まず、トップダウンで安全文化ですから。 まあ、そんなことを愚痴ってもしかたないので、ちょっと恥ずかしいのですが「ある（遅れた）病院では」と言う事で、モデルにも何にもならないと思いますが。「教える」などというレベルではありません。 保健所の監査もありますので院内研修はしなければならないのですが、幸い毎年外部講師の選択は「任された」ような関係です。年２回の（義務付けられている）「事故防止研修」（実際は院内でもっとやっていますが）のうちの１回を外部の講師として、自分の聞いてみたい話をしてくれそうな講師の方に（勝手に）お願いしています（病院の予算で自分の聞きたい話を聞く事ができる、という公私混同ですね）。 昨年は 航空会社の「知人」にお願いして、産業界の事故防止の歴史とどのように考えているのか？と言う事をお話してもらいました。同時にヒュ−マンエラ−や具体的に事故を再現したトレ−ニングビデオをみせていただき、その後興味をもった十数人で講師をかこんで飲み会をやりました。 今年は掲示板にも書きましたが心理学の研究者にお願いしました。 内容は１）事故の見方を変えよう ２）チ−ムエラ−とその回復 ３）エラ−防止のコミュニケ−ション ４）事故防止のために患者をもっと「使う」 というような内容でした（タイトルは正確には違うかもしれません）。このあとにも、講師と手伝ってくれたメンバ−も含め飲み会をやりました（これが大事。笑） 全体の研修のもう一回は４月のオリエンテ−ションをかねて行っています。安全研修に関しては新人以外にも参加しています。このときは、医療事故の全体像と取り組むための考え方の大枠を理解してもらうことを目的としています。今年の全体研修はこんな項目でした。ところどころビデオを使用。 05.4.4.医療事故を防止するための考え方 A. 医療事故の現状と「事故で我々は何を失うのか？」 B.人間のエラー（ほとんどの事故に人間がかかわっている）と事故 a.エラーの発生とヒューマンファクター b.ヒューマンエラーと事故 ひとつのヒューマンエラーが直ちに事故につながることはすくないが・・ C.ヒューマンエラーへの対処 a.産業界の取り組み b.医療界へのフィードバック D.例 コミュニケーションの失敗 ヒューマンエラーで最も重要なものの一つであるコミュニケーションフェイラーの産業 界と院内での具体例と考え方 E.事故防止に必要な「もう一つの輪」 「To err is human（過ちは人の常）」などという「言葉の美しさ」「耳障（ざわ）りの良さ」をとり違えていないか？ 日本航空１０３６便は何故事故に至らなかったのか？中田英寿選手の言葉、など F.最後にもうひとこと 発想を変えよう |