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.[衝撃のスペ−スシャトル事故調査報告書返信  
管理人S-1 10/11月18:14 #r89

組織文化とはいろいろないいかたがありますが「従業員が仕事をする際にとる様々な前提」といえます。
ところがその(確固としていたはずの)「前提」が様々なスレットのために、普通に考えると「そんな事はしな
いはず」の判断でいとも簡単に突き崩されてしまうことがあります。
 後から考えると「その判断」は誰が考えても間違っている事はわかります。(単なるエラーでなく)何故
そう判断したのか?何故その判断が覆らなかったのか?という根本が組織文化にあるとこの本は主張します。

 この本はチャレンジャー号とコロンビア号の2機のスペースシャトルの事故報告書を解説したものですが、
中には「あのNASAが!」「NASAでも!」という(私達凡人と同じような)「判断」がでてきます。
 ・(偶然の)成功がつづくと基準が緩やかになっていく
 ・22年間何ともなかったのだから(今回は少し違うが)大丈夫だ。帰ってきたら修理すればいい。
 ・(製造業者の警告に)「安全でない事をしょうめいしてみろ!」
 ・(傷ついた機体を調べるために旋回させることなど)無駄な時間だ
 ・情報の伝達を妨げる組織、組織内の意見のもみ消し、予算の削減  などなど

報告書はあの「アポロ13号の生還」すら偶然の成功にすぎない、ときりすて「事故はまたおきる」と警告しています。

あの巨大な組織と私達を比べても仕方がないのですが、人間の判断への組織文化の影響は同じような事かもしれません。

まっ、そんなに大げさに考えなくとも、おもしろかったです。

  中災防新書 澤岡 昭 著  900円+税

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2004/10/14木12:46