| . 僕も「リピーター」ですが・・・（２） | 返信 |
管理人S-1 07/17土14:24 #r65 （長くなって申し訳ありません。投稿量に制限があるようで二つに分けました。続きです） と、教科書的なことを言ってもしょうがないですね。 医療現場は「個人」に任されているところが多くて、東電の河野先生の「防御 システムの図」では原子力や航空がたくさんの防御壁（チーズモデル）がある のに医療は1枚か2枚です。それも、大きな穴なんですね、この場合。 直接「リピーター」に対する発言じゃないですけれども、2001年に高圧ガス 関連の主催で「安全文化研究会2001」というものがありその記録（確かめて正 確に書いているわけではありませんが）にこんな事が書いてあります。 「 最近は（個人のモチベーションや安全意識がちがう）「いろんな人」が混 じっている中で「しかし」事故につながらないような体制を作らなければなら ない・・・。「いろんな人」の範囲が広くなっている。以前ならある職業には 「これくらいの範囲の人」という想定が出来た。今は出来ない・・・・それを 前提としてこれからの予防策を考えておかなければいけない」 思いつきの「対策」なのですがその「リピーター」のかたを、あんまり上か ら「がつがつと指導・教育する」よりもいっそのこと安全対策委員にしてしま ったらどうかと考えます。どういう形の委員かは別に考えるとして、委員にな れば他人の（自分のものも）インシデントや事故を見たり、HF分析したりしま すよね。普通ある期間、そういう立場になると、考え方も態度も変わっていく ように思うのですが・・・ その上で、本人にヒューマンエラーの講義をしてもらったり体験を話しても らう機会をつくる、などというのはだめでしょうかね。もちろん「うち」でも まだやってないのですが。さいわい、まだ最悪の結果になってしまった、よう なことでないのでしたら「失敗体験の共有」を（1.5人称というか）2.5人称で 語る、ということになりますが、それほどの抵抗はないかもしれません（もち ろんインシデント直後はだめです）。 RMとしてはそういうことが何気なく出来るような雰囲気作りが大事でしょう ね。講義には獲得目標を設定した（質問なども含めた）シナリオも必要ですね。 その時の「講義」のタイトル 「To err is human＝人は誰でもまちがえる。それも何度も間違える」 （ここまでやると、「いじめ」になりますね。この行は冗談です） 本音をいいますと、何処にだって「箸にも棒にも・・・」という人はいると 思います。「組織事故」にも「正義の文化」という項がありますよね。（事故 の結果の大きさから判断してはダメですが）ある程度のところで「線」を引か なくては「正義の文化」とのバランスが保てませんよね。 すみません、単なる（私＝「リピーター」の側からの）の感想で・・・・ 他の施設の方、他「業界」の方はこんな場合どうされていますか？ 助けて！ |