| .僕も「リピーター」ですが・・・（１） | 返信 |
管理人S-1 07/17土14:18 #r64 レスが遅くなり失礼しました。ご覧いただきありがとうございます。管理人S-1です。 ぼくも、いつも運良く誰かに助けてもらっているリピーターです。 「うーん！」とうなってました。今日そばにいたHFメンバー（ナース）に聞い てみました。すると「うちでもたくさんいるじゃない！」と。「で、どうして る？」と聞くと「うん、何回も何回も、言って説明してね・・・。でもいいか げん嫌になる」と。 私たち自体が「試行錯誤・錯誤・錯誤・・・」状態で、もちろん「お教えす る」ようなレベルじゃないのですが・・感想と言うことで。 本当は「ばかやろう！みんなが真剣にやってるのにおまえだけが何回も・・ ・・！」とおっしゃりたいわけですよね。厚労省も昨年の暮れにリピーター対 策として再教育と懲罰の検討を言い出したようですが・・・ 「リスクマネージャー」として冷たく言えばリスクマトリックスの右の上の 方なら「排除」というのがルールなのでしょうね。でも、ここではRMがテーマ じゃないですからHFと言う眼で考えてみます。 本人の知識や技術に問題があるのでしたら「ランダムエラー」ですから教育・ 訓練が基本的な対策になるのでしょうね。医療事故調査会は85％が知識の不足が 原因、と報告していますね。 医療上の知識・技術は標準以上にあり、普通であれば間違わない、として、 どんなことでエラーが誘発されているのか？ということと、チームエラー回復 過程の「発見」「指摘」「修正」のどこがうまくいっていないのかも、同時に 考えなければならないですね。でなければ、時と所を変えて、別の人がおなじ ことをしてしまいますね。「たまたま、その人が頻度的に多い」と考えなけれ ばならないので、たった一人のエラーが事故に結びつくとしたら（その人の扱 いはともかく）チームとして問題があるもしれません。組織の「エラー耐性」 ですね。 でも、いまのところ大きな事故になっていないとしたら（RMである神無月さ んは胃が痛いでしょうが）チーム・組織としては（「あいつは危ないから見張 っていろ」でもなんでもいいですが）何とかなっている、のかもしれませんね。 （２）につづく |