難しい！ Tree

神無月 07/13火09:15 #r63

今、専任リスクマネージャーをやってます。ヒューマンエラーと
戦う毎日です。もちろん回りのシステムにも問題はありますが
頭を抱えているのは、リピーターですね・・。
あらゆる場面で少しづつ目標とズレがありヒヤリや事故に繋がっている。
どう指導したらいいのか・・。先生教えてください！

.僕も「リピーター」ですが・・・（１）

返信 △ ▽

管理人S-1 07/17土14:18 #r64

レスが遅くなり失礼しました。ご覧いただきありがとうございます。管理人S-1です。
ぼくも、いつも運良く誰かに助けてもらっているリピーターです。

「うーん！」とうなってました。今日そばにいたHFメンバー（ナース）に聞い
てみました。すると「うちでもたくさんいるじゃない！」と。「で、どうして
る？」と聞くと「うん、何回も何回も、言って説明してね・・・。でもいいか
げん嫌になる」と。
　私たち自体が「試行錯誤・錯誤・錯誤・・・」状態で、もちろん「お教えす
る」ようなレベルじゃないのですが・・感想と言うことで。

　本当は「ばかやろう！みんなが真剣にやってるのにおまえだけが何回も・・
・・！」とおっしゃりたいわけですよね。厚労省も昨年の暮れにリピーター対
策として再教育と懲罰の検討を言い出したようですが・・・
　「リスクマネージャー」として冷たく言えばリスクマトリックスの右の上の
方なら「排除」というのがルールなのでしょうね。でも、ここではRMがテーマ
じゃないですからHFと言う眼で考えてみます。

　本人の知識や技術に問題があるのでしたら「ランダムエラー」ですから教育・
訓練が基本的な対策になるのでしょうね。医療事故調査会は85％が知識の不足が
原因、と報告していますね。

　医療上の知識・技術は標準以上にあり、普通であれば間違わない、として、
どんなことでエラーが誘発されているのか？ということと、チームエラー回復
過程の「発見」「指摘」「修正」のどこがうまくいっていないのかも、同時に
考えなければならないですね。でなければ、時と所を変えて、別の人がおなじ
ことをしてしまいますね。「たまたま、その人が頻度的に多い」と考えなけれ
ばならないので、たった一人のエラーが事故に結びつくとしたら（その人の扱
いはともかく）チームとして問題があるもしれません。組織の「エラー耐性」
ですね。
　でも、いまのところ大きな事故になっていないとしたら（RMである神無月さ
んは胃が痛いでしょうが）チーム・組織としては（「あいつは危ないから見張
っていろ」でもなんでもいいですが）何とかなっている、のかもしれませんね。

（２）につづく

. 僕も「リピーター」ですが・・・（２）

返信 △ ▲

管理人S-1 07/17土14:24 #r65

（長くなって申し訳ありません。投稿量に制限があるようで二つに分けました。
続きです）

　と、教科書的なことを言ってもしょうがないですね。
医療現場は「個人」に任されているところが多くて、東電の河野先生の「防御
システムの図」では原子力や航空がたくさんの防御壁（チーズモデル）がある
のに医療は1枚か2枚です。それも、大きな穴なんですね、この場合。
　直接「リピーター」に対する発言じゃないですけれども、2001年に高圧ガス
関連の主催で「安全文化研究会2001」というものがありその記録（確かめて正
確に書いているわけではありませんが）にこんな事が書いてあります。

「　最近は（個人のモチベーションや安全意識がちがう）「いろんな人」が混
じっている中で「しかし」事故につながらないような体制を作らなければなら
ない・・・。「いろんな人」の範囲が広くなっている。以前ならある職業には
「これくらいの範囲の人」という想定が出来た。今は出来ない・・・・それを
前提としてこれからの予防策を考えておかなければいけない」
　
　思いつきの「対策」なのですがその「リピーター」のかたを、あんまり上か
ら「がつがつと指導・教育する」よりもいっそのこと安全対策委員にしてしま
ったらどうかと考えます。どういう形の委員かは別に考えるとして、委員にな
れば他人の（自分のものも）インシデントや事故を見たり、HF分析したりしま
すよね。普通ある期間、そういう立場になると、考え方も態度も変わっていく
ように思うのですが・・・
　その上で、本人にヒューマンエラーの講義をしてもらったり体験を話しても
らう機会をつくる、などというのはだめでしょうかね。もちろん「うち」でも
まだやってないのですが。さいわい、まだ最悪の結果になってしまった、よう
なことでないのでしたら「失敗体験の共有」を（1.5人称というか）2.5人称で
語る、ということになりますが、それほどの抵抗はないかもしれません（もち
ろんインシデント直後はだめです）。
　RMとしてはそういうことが何気なく出来るような雰囲気作りが大事でしょう
ね。講義には獲得目標を設定した（質問なども含めた）シナリオも必要ですね。

　その時の「講義」のタイトル
「To err is human＝人は誰でもまちがえる。それも何度も間違える」
（ここまでやると、「いじめ」になりますね。この行は冗談です）

　本音をいいますと、何処にだって「箸にも棒にも・・・」という人はいると
思います。「組織事故」にも「正義の文化」という項がありますよね。（事故
の結果の大きさから判断してはダメですが）ある程度のところで「線」を引か
なくては「正義の文化」とのバランスが保てませんよね。

　すみません、単なる（私＝「リピーター」の側からの）の感想で・・・・

他の施設の方、他「業界」の方はこんな場合どうされていますか？

助けて！