.p-mshllですか・・・(長文で失礼しまーす) | 返信 |
蘭らんラン 05/19水00:45 #r42 oyoneさんへ★こんばんわー♪ 今、自分のもっている文献を探してみました。 おそらく、既にお調べとは思いますが、 m-SHLLの分析事例は結構有りますね。 P-mSHELLは「なかった」ですー(涙)。お役にたてずすみません(涙)。 ただ、ここの管理人さんのご返事どおり、詳細なる分析方法は モデル提案者である河野龍太郎さんが ネットで公開しているもの(ここのHPに引用されています)の他に、 著書がないのかなーと思ったり(探してないですが)・・・。 また、このモデル。 事故分析の際にあらかじめ与えられている 各カテゴリー(S.H.E.L.L'.P.M)を念頭において 要因を考え出すことができるため、 対策も立てやすい?かも知れません。 でも、実際やってみると「この事象は、どのカテゴリーに入るんだ? ここか?いや、こっちかア?」ってなったのは、 勉強不足である、私だからでしょうか? また、エラーの壁を突破した経緯(スイスチーズモデル)、 つまり「時系列」的な?視点で、 「事故」の全体をみることは、このモデルでは 難しいのではないでしょうか? 「がーん!この時点で、防げたはず!」とか、 「ここのシステムをもっとこうすると、エラーは拡大しない」 などが、より詳細に見えるのは、RCAなのかな?と思いますが。 いかがでしょう? 私もRCAは勉強中ですので・・・どなたか詳しい方 助けてくださーい。 ちなみ、RCAの研修をやってるところもあるそうですよ♪ 私のようなペーペーより、 今、その組織を迅速に動かせる管理部の方々! こういう研修をしっかり利用して、分析スキルを向上させてくださーい。 ぜひ!各施設の事故分析、「質」のいい対策を展開して、 私たちを導いてくださーい♪ 患者の安全はもちろんですが、 スタッフみんなも「安全」に仕事したいですもんね★ 不勉強のくせに、長々と失礼しましたあ・・・。 主任のoyoneさん、ぜひ頑張ってください。 また、いろいろと教えてください。 |