はじめまして。 Tree

oyone 福岡女 40才 mailあり 05/16日18:52 #r41

> 福岡の病院で安全対策に係る主任看護師です。
ヒューマンエラーで検索して見つけました。つい読みいってしまいました。
うちの安全対策部もこんなに楽しいといいのになあ…
ところで当院では今までSHELL分析を行っていましたが、今年度から
pm-SHELLを使用する動きがあります。そこで、pm-SHELLについての
文献をご存知でしたら紹介して下さい。
今後もしょっちゅう覗かせて頂きます。よろしくです。

.p-mshllですか・・・（長文で失礼しまーす）

返信 △ ▽

蘭らんラン 05/19水00:45 #r42

oyoneさんへ★

こんばんわー♪
今、自分のもっている文献を探してみました。
おそらく、既にお調べとは思いますが、
m-SHLLの分析事例は結構有りますね。
P-mSHELLは「なかった」ですー（涙）。お役にたてずすみません（涙）。
ただ、ここの管理人さんのご返事どおり、詳細なる分析方法は
モデル提案者である河野龍太郎さんが
ネットで公開しているもの（ここのHPに引用されています）の他に、
著書がないのかなーと思ったり（探してないですが）・・・。

また、このモデル。
事故分析の際にあらかじめ与えられている
各カテゴリー（S.H.E.L.L'.P.M)を念頭において
要因を考え出すことができるため、
対策も立てやすい？かも知れません。
でも、実際やってみると「この事象は、どのカテゴリーに入るんだ？
ここか？いや、こっちかア？」ってなったのは、
勉強不足である、私だからでしょうか？

また、エラーの壁を突破した経緯（スイスチーズモデル）、
つまり「時系列」的な？視点で、
「事故」の全体をみることは、このモデルでは
難しいのではないでしょうか？
「がーん！この時点で、防げたはず！」とか、
「ここのシステムをもっとこうすると、エラーは拡大しない」
などが、より詳細に見えるのは、RCAなのかな？と思いますが。
いかがでしょう？
私もRCAは勉強中ですので・・・どなたか詳しい方
助けてくださーい。
ちなみ、RCAの研修をやってるところもあるそうですよ♪
私のようなペーペーより、
今、その組織を迅速に動かせる管理部の方々！
こういう研修をしっかり利用して、分析スキルを向上させてくださーい。
ぜひ！各施設の事故分析、「質」のいい対策を展開して、
私たちを導いてくださーい♪
患者の安全はもちろんですが、
スタッフみんなも「安全」に仕事したいですもんね★

不勉強のくせに、長々と失礼しましたあ・・・。
主任のoyoneさん、ぜひ頑張ってください。
また、いろいろと教えてください。

.私も誤字が・・・

返信 △ ▲

蘭らんラン 05/19水01:05 #r43

「題名」から間違えちゃっていますね（涙）P-mSHELLです。
「E」が抜けてました、とほほ。
　あ・・あと仕事は「安全に」はもちろんですが、
　「もうちょっとゆとりをもって」仕事したいです。
　ただ、手順を「徹底！」・・・ていうプレッシャーだけだと、
　正直、身体的に十分疲れるのに、精神的にもかーなり疲れます。
　その「疲れ」等が新たなヒューマンエラーを・・・キャー・・
　注意力にも「限界」がありますので（汗）。

　イギリスやニュージーの看護師さん（一部の話）のように、
　お昼のランチタイムに加えて、
　15時のティータイム・・・、
　１～3ヶ月のまとまったリフレッシュ休暇
　もちろん、公休、有給は消化・・・素敵すぎでーす（涙）
　　
　　