経済性と安全性と

.経済性と安全性と

管理人（昼休み） 10/15金13:39 #r93

「経済性と安全（の冗長性）の綱引き」という問題は「組織事故」（Reason）
にも取り上げられていますね

「大きな事故がない」期間が続くと、どの業界でも（すぐに）「経済性」への
プレッシャーがかかってきます。そんなときに何か懸念を表しても「そんなこ
とおこしたことないだろ！」というわけです。（また経済性とは関係がないの
ですが、医療にかかわっている人間のなかにどうも「都合の悪い失敗はきれい
に忘れてしまう」「偶然の成功だけが頭に残っている」「積極的な？」人種も
いるようです。これも危険です）

　現場の管理者もそれほど明確に上から「指示」されなくとも何か「改善（し
なくては）」「合理化しなくては」という発想にならされてしまいます。いつ
のまにか（事故の歴史のある）現場を見ずに「上を見て」仕事をしてしまいが
ちです。（一見無駄に見える）いまのやり方には何か理由があるのかもしれな
い、と謙虚に考えなければ、「改善行動」もひとつ間違えると「近道行動」や
「省略行動」となってしまいますね。

最後にいろんなひとの「一言」：
「衝突の直前までは“安全”だ」とは機長さんの言（TomYokota.com）
「そんなに信じられないなら、一度事故を起こしてみるがいい」とはHF研究者の言（ホーキンス　「ヒューマンファクター」成山堂）
「無理をさせ、無理はするなと、無理を言い」とは黒田勲先生（又聞きです）