診療報酬の審査

■チェック用語

・診療報酬の審査
      診療報酬の審査は、レセプトを医療機関ごとにまとめて審査委員会に
      提出しておこなわれます。
      審査委員会は、レセプトに記載されている診療内容について、
      療養担当規則等の定めによって行われているかどうかを審査します。

      診療内容が適切でないと判断されるものについては査定（減点）し、
      また、診療行為の適否が判断し難いものや整備されていないものに
      ついては、医療機関に返戻して再提出を求めるか、 あるいは診療
      担当者に来所を求めて面接懇談をおこないます。
      こうした審査を終えたレセプトについて、診療報酬額が決定されます。

・返戻（へんれい）
      請求内容の誤りにより、一請求明細書について、支払を行わずに
      差し戻すことです。

・査定
      診療内容が適切でないとされて、診療報酬が減点されることです。

■補足
「療養担当規則」は、正式には「保険医療機関及び保険医療養担当規則」と
いいます。
保険医療機関や保険医が保険診療を行う上で守らなければならない基本的な
規則を定めています。

療養担当規則
http://www5f.biglobe.ne.jp/~h-it/mlcont/mc0125.htm#001