にんにく卵黄特約店/エヌプラニング

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☆ご注文の際は､下記の項目を明記の上お送りください。
◇電話番号◇お名前（フリガナ）◇郵便番号◇ご住所◇商品名◇形状・内容量・サイズ◇個数
◇お支払い方法・商品代引き又は郵便振替
ＦＡＸご注文フォームのご利用の場合は、お手数ですが下記のフォームをプリントして各項目をご記入の上、ＦＡＸ送信してください。（電子メールに枠内をコピー＆ペーストをして送信も可）

■ご注文日：　　　月　　　　日

■ご注文者情報
・お名前：
・ご住所： 〒　　　-　
・お電話番号：　　　　　　　　　　　　　携帯電話番号：
・FAX番号：
・メールアドレス：　　　　　　　　　　　携帯メール：
■ お届け先情報 　＊ご注文者と同じ場合は記入いただかなくてけっこうです。
・お名前：　　　　　　　　　　　　　　様宛
・ご住所： 〒　　-　
・お電話番号：　　　　　　　　　　　　　携帯電話番号：
■ご注文商品１
・商品名：
・価　格：
・数　量：
■ご注文商品２
・商品名：
・価　格：
・数　量：
■ご注文商品３
・商品名：
・価　格：
・数　量：
■ご注文商品４
・商品名：
・価　格：
・数　量：

■お支払方法：
「1.郵便振替」・「2.代金引換」のいずれかに○をおつけ下さい。

■備　考

お届け時間帯のご指定
　ご希望の時間帯に○をつけて下さい。
　午前中／12時〜14時／14時〜16時／16時〜18時／18時〜20時／20時〜21時／
　 時間指定無し
平日配送希望の場合は、その旨もお書きください。
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その他、連絡事項や当店へのメッセージがありましたらぜひご記入ください。
[ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

※エラー送信などで再度送信される場合､ご注文が重複する恐れがありますのでご注意ください。

受注確認後、当方より受注確認の内容をFAXにて送信しますので備考欄の項目にお客様のFAX番号をお書きく
ださい｡不要の場合は「不要｣の項目に チェックを入れてください｡
●平成１７年４月１日施行の個人情報保護法に関する方針

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