花キューピット加盟店
蒲生のお花屋さん
とも
プリントアウトして
ご利用ください

お電話でのご注文の際も
参考にしてください
                     
TEL・FAX 06−6914−7187
お届け先
ご住所 〒             (アパート・マンションの場合は、建物の名前・部屋番号までお願いします)


お名前
フリガナ     
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性別 男 ・ 女
ご注文主
ご住所

お名前
フリガナ  
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ファックス  
緊急連絡先 (携帯電話) E-mail  
お届け日
平成   年   月   日   時頃 (時間指定が必要な場合は、お届け時間もご記入ください)

種類
 花束・アレンジ・スタンド花・鉢物・その他

用途  誕生日・お祝い・記念日・お見舞い・葬儀・お供え・季節行事・その他
 (例:女の子が生まれた出産祝い・喫茶店の開店祝い・一周忌のお供え用・・・等)


金額

ご希望  使用花材・色彩・イメージなどのご希望があれば、ご記入ください。
 (例:春の花でピンク系でかわいらしく・お供え用でも菊を使わず白系の花で・・・等)


カード

お名札
 メッセージやお名札をお付けする場合は、ご記入ください。
原則的には代筆となります。自筆のものをお付けする場合は当店へ郵送してください。郵便物が届いてからのお届けになります。お届け日指定の場合は事前にご注文の上、郵送してください。(普通郵便の場合2〜3日かかる事もあります)

お支払い方法  
 ご来店 ・ 銀行振込 ・ 代引決済  (○をお付けください)

指定口座
 三菱東京UFJ銀行 城東支店 普通 5154670   中畑 智子

※配達日当日のご注文の場合、花材の指定、鉢物の種類・大きさなど、ご希望に添えない場合があります。
※花材指定、特に本数指定の場合は時季によりお値段が変わりますので、事前にご確認ください。