メールにて受け付けについて

メールにてお申し込みの方は下記メールアドレスにメールを送ってください。

tsuno-shika@mtg.biglobe.ne.jp

● 予約の流れにそって受付業務を行ってまいりますので、必ずメールの返信を行ってください。
● 診療日前１週間分の生活調査票を初診ときに持参してください。ない場合は、診察できないことがありますのでご注意ください。
● 当日、同意書に署名捺印をして頂きますので、印鑑を忘れずにお持ちください。
● 第１〜第３の予約のご希望日をお知らせください。必ずしもご希望に添えないこともありますが、交通機関、仕事等の都合で日にちの強いご希望には応じたいと思います。
● 予約時間に遅れると次の患者さんの予定がずれますので予約時間の１５分前くらいの来院をお願いします。遅れそうな場合、キャンセルの場合は必ず電話にてお知らせください。

名前： *必須
フリガナ：
E-mail：
郵便番号：
住所： *必須
電話番号：
携帯番号：
FAX：
性別： 女性　 男性
生年月日：　年　月　日
年齢： 才
初診希望日時：　
曜日別診療内容をよくご覧の上ご記入ください
第一希望日月 日 午前　午後　夜
第二希望日月 日 午前　午後　夜
第三希望日月 日 午前　午後　夜
来院の交通手段（バス、JR等）
封筒名は医院名と個人名のどちらがいいですか？
備考：