自閉症・アスペルガー症候群(広汎性発達障害:PDD)

広汎性発達障害(PDD:Pervasive Developmental Disorders)

広汎性発達障害(PDD:Pervasive Developmental Disorders)とは、精神機能の広範な領域に関係する発達障害(発達の偏りや問題)という意味ですが、実際の臨床では、自閉症及び自閉症に近似した特徴を示す発達障害の総称として用いられます。国際疾病分類のICD-10では、『相互的な社会関係とコミュニケーションのパターンにおける質的障害、および限局した常同的で反復的な関心と活動の幅によって特徴づけられる一群の障害』と定義されています。

広汎性発達障害は、イギリスの児童精神科医ローナ・ウィングが自閉症(自閉傾向)の中核症状として定義した『ウィングの3つ組』の特徴を持っています。ウィングの3つ組とは、『対人関係の障害(社会性の障害)・コミュニケーションの障害(言語機能の発達障害)・イマジネーションの障害(こだわり行動と興味の偏り、固執性)』の3つの特徴的な障害のことで、広汎性発達障害を持つ子どもは相手の意図を想像したり、自分の意志を伝達することが苦手で、想像力が乏しい為に同じ行動を反復的に繰り返す常同行動や光や音に対する感覚過敏が見られることもあります。

言語機能の発達水準に関しては、知的障害を伴わない高機能広汎性発達障害(High-Functioning Pervasive Developmental Disorder:HFPDD)では健常者と殆ど変わらないことがあり、アスペルガー症候群では言葉の遅れや言語機能の障害は殆ど見られません。広汎性発達障害の原因は、先天的な脳の機能障害あるいは中枢神経系の成熟に関係する問題であり、両親の育児態度の悪さや養育環境の劣悪さなどによって発達障害が発症することはありません。現在の医学研究や臨床心理学の知見では、発達障害の心因説や環境要因説は否定されており、発達障害は純粋に生物学的原因によって乳幼児期や児童期に発症すると考えられています。自閉症など広汎性発達障害の人口に対する有病率は、0.5〜0.75%ほどと言われますが、発達障害の専門家の中には、診断や調査で明らかにされないまま成長する人を合わせるとその数倍は広汎性発達障害の人がいると言う人もいます。自閉症単独の有病率は、0.05%〜0.1%くらいであると考えられているが、自閉症の男女比は5:1で圧倒的に男性に多く見られる発達障害である。

広汎性発達障害(PDD)の中で、自閉症とアスペルガー症候群に関係する障害を包括する『自閉症スペクトラム』という概念がローナ・ウィングによって提唱されていますが、自閉症スペクトラムとは、自閉(autism)に基づく対人関係やコミュニケーションの障害を持つ発達障害は『一つながりの連続体・自閉を本態とする連続的な障害群』であるという事です。現在では、カナー型自閉症やアスペルガー症候群、自閉傾向、軽度の自閉性などはそれぞれ独立した別々の発達障害ではないとする見方が主流となっており、『自閉症スペクトラム』が示すように症状や特徴に相互的な類似性が見られる『連続的な発達障害』と考えられています。

知的障害を伴わない『高機能群』の広汎性発達障害や知的障害を伴う『低機能群』の広汎性発達障害とは、その説明だけを聞くと大きく異なるように見えますが、どちらも自閉症の主要な診断基準を満たし社会性の発達障害やコミュニケーションの問題を抱えているという点で強い相関関係があります。言葉の遅れや知的障害を伴わないアスペルガー症候群と言葉の遅れがあり知的障害を伴う低機能自閉症でも、自閉の中核症状を本態としている点では変わりがなく、発達障害の程度と種類が異なっているだけと解釈することが出来ます。『対人関係の障害・コミュニケーションの障害・想像力の障害』という自閉の中核症状を持つ広汎性発達障害の段階的なグラデーションを『自閉症スペクトラム(自閉症スペクトル)』といい、自閉性という本態が、年齢の段階・症状の種類・重症度などによって様々な現れ方をしていると考えます。

『自閉症スペクトラム』には、高機能自閉症、低機能自閉症、アスペルガー症候群(アスペルガー障害)、特定不能の広汎性発達障害といわれる非定型自閉症(PDDNOS:Pervasive Developmental Disorder, Not Otherwise Specified)が含まれています。広汎性発達障害(PDD)には自閉症スペクトラム以外の障害も含まれており、自閉症、アスペルガー症候群、レット症候群、小児期崩壊性障害が含まれます。また、ADHDを含む広汎性発達障害に対する必要な療育が行われなかったり、社会環境への適応の為の有効な専門教育及び指導・訓練が出来なかったりした場合には、挑発的態度や反社会的行動(法規範や社会道徳に反抗する行動)などを特徴とする反抗挑戦性障害、行為障害といった行動障害群の二次障害(併発障害)の問題が生まれてくることがありますので、早期発見と早期対応が重要になってきます。

自閉症の病因論の変遷

自閉症の初めての報告は、1943年にアメリカのジョンズ・ホプキンス大学の児童精神科医レオ・カナー(Leo.Kanner, 1894-1981)によって行われましたが、その翌年の1944年には、ウィーン大学の小児科医ハンス・アスペルガー(Hans Asperger, 1906-1980)が、カナーが報告したよりも軽度の言葉の遅れのない自閉症の子どもを見つけて『自閉的精神病質』と診断しました。

ハンス・アスペルガーが定義した自閉的精神病質の症例は、高機能自閉症(高機能広汎性発達障害)と解釈されるようになっていき、現在のアスペルガー症候群の診断基準へとつながっていきます。アスペルガー症候群とは、知的障害や言葉の遅れのない自閉症スペクトラムの発達障害のことです。しかし、アスペルガーは第二次世界大戦の敗戦国ドイツ(オーストリア)の小児科医(研究者)であったので、戦後、アスペルガーの研究成果や執筆論文が顧られることは殆どなく、アスペルガーの業績に再度注目が集まったのは1980年代に入ってからのことでした。

まだ自閉症の事例研究や統計データによる知見が十分に揃っていなかった時代に、レオ・カナーは現在の自閉症を『小児分裂病』と呼んだり『早期小児自閉症』と呼んだりしていました。カナーが初めにつけた精神障害の一つとしての名称だけを聞くと不適切なような印象を受けますが、実際にはカナーの患者の観察と症状の現象学的記述はかなり正確なものであり、現在の自閉症の病態や症状と殆ど変わらないものになっています。

レオ・カナーが記述した自閉症の行動の特徴

1.発達早期から始まる極端な自閉的孤立……生後2年以内の発達早期から見られる対人関係からの極端な孤立で、母親と視線を合わせない、他人に対して全く興味や関心を示さないなどの特徴で示される。

2.言語の遅れによるコミュニケーション障害……言語機能の獲得の遅滞や言語習得の機能障害によって、言葉が全く話せなかったり、極端に語彙や言い回しが少なく相手の言葉をそのまま返すオウム返ししか出来なかったりする。

3.常同行動・反復行動の同一性保持への強迫的なこだわり……いつも同じ遊びを機械的に繰り返したり、物を規則正しく並べ続けたり、同じ道順や方法でないとパニックを起こしたりする。特定の行動パターン・遂行の手順・規則的な並び方・自分好みの方法に強迫的な欲求やこだわりを見せて、パターン化した常同行動や反復行動以外の新しい行動や手段を身につけることが非常に困難である。

4.特定の物(数字・記号)への耽溺や物を取り扱う卓越した技能……数字の計算や特定の概念に並外れた興味を示してその対象操作に没頭し、通常では考えられない記憶力や計算力を発揮する小児期自閉症の一群がいる。あるいは、積木を規則正しく精密に積み上げたり、玩具や道具を使った一人遊びに何時間でも集中したりする行動が見られる。

レオ・カナーの自閉症研究の誤りとして、母親の不適切な養育態度によって自閉症が起こるのだという『自閉症の心因説』がありますが、1960年代には自閉症の心因論が最も有力な病因論となっていました。自閉症の心因説の背景には、レオ・カナーが診察・治療に当たった11の症例に見られた独特な母親の特徴が影響していたと言われます。カナーが観察した自閉症の症例の親子関係では、高い知的能力を持つ高学歴の母親が多く、家庭での親子関係において、子どもに対する感情表現が少なく、スキンシップや子どもとの遊びに費やす時間が乏しいという特徴が見られました。

カナーは、子どもへの共感的な愛情表現や遊び心が不足していて、冷ややかなコミュニケーションを取りやすい母親を『冷蔵庫マザー』という概念で呼び、この冷たい母親の愛情不足やスキンシップの少なさが自閉症を生み出す原因になるのではないかという仮説を立てました。『冷蔵庫マザー』を象徴とする自閉症の心因説は、母親の行動や態度が原因で発病するという『母原病』の特徴を持っていたので、本当は責任のない自閉症児を持つ母親を不必要に苦しめるものとなってしまいました。

1960年代の自閉症の心因論に対する治療法として、ブルーノ・ベッテルハイムを代表とする精神分析家による非指示的な精神療法が行われましたが、自閉症への有効性は全く認められませんでした。自閉症に対して精神分析療法や支持的な受容療法は殆ど効果がなかったのは、自閉症の子どもは共感能力が弱く言語的なコミュニケーションへの反応性が殆ど見られないからです。後年になって、自閉症に対して最も効果的な治療法は、写真(絵)やカードなどの分かりやすい視覚情報を使って、一つ一つの物事を順番に分かるまで丁寧に指導する行動療法であることが分かってきました。

自閉症児は言語的な聴覚刺激に対する反応や理解力があまり優れていないので、写真や絵のような分かりやすい視覚刺激を提示して『次にしなければならないこと』をゆっくりと教示して上げる方法が適しています。自分自身の基本的な生活動作を自律的に行えるようになる為に、段階的な達成課題を計画的に組み合わせて実施していく生活行動プログラムのような指示的トレーニングも自閉症に有効です。自閉症をはじめとする広汎性発達障害を持つ人の社会環境や対人関係への適応能力を高めていく為には、『一人一人の特徴や性格に合わせた、分かりやすい方法での指示的療法・生活行動トレーニング』を愛情を込めて行っていくことが必要なのです。

1970年代前後になって、知的障害やてんかんを併発しやすい自閉症の特徴が次第に明らかになり、長期間の転帰の研究が進められる中で具体的な行動(課題)を指示しない受容療法や精神分析療法に効果がないことが分かってきました。イギリス・モズレー病院の精神科医マイケル・ラターは、自身の行った臨床研究と調査活動により、自閉症の中核症状はカナーが言うような『極端な自閉的孤立』ではなく、『先天性の認知機能の障害が原因となる言語的コミュニケーションと対人関係の障害』であると主張しました。

現在でも母親と視線を合わせないことや母親とのスキンシップへの欲求がないという『極端な自閉的孤立』は自閉症の重要な指標の一つですが、広汎性発達障害という見地に立つとマイケル・ラターの言う『社会性(対人関係)の障害』が自閉症の中核的な行動の特徴となっています。言語の遅れや失語、オウム返しといった言語的コミュニケーション障害も自閉症含む広汎性発達障害(PDD)の重要な特徴なのですが、現在では広汎性発達障害に言語機能の障害が見られないアスペルガー症候群(Asperger Syndrome:AS)がローナ・ウィングによって定義されているので、広汎性発達障害の全てに言葉の遅れや言語機能の障害が見られるわけではありません。

ラターが、先天的な認知障害から自閉症特有の機能障害(impairments)が生まれると主張したことにより、自閉症の病因論は『冷蔵庫マザー(冷たい母親)の心因説』から『脳の器質的障害の外因説』へとシフトしました。現在でも、基本的にはラターの外因説あるいは原因が特定できない内因説が自閉症の病因論として採用されており、脳の機能障害につながる先天性の生物学的異常が自閉症の根本原因であると考えられています。しかし、知的障害や言語の遅れを伴いやすいカナー症候群(低機能自閉症)よりも、症状が軽度で知的能力の低下や言語発達の遅れが見られない『アスペルガー症候群(アスペルガー障害)』ローナ・ウィングによって発見される(1981)と、ラターの“言語的コミュニケーション障害が社会性の障害を生み出す”という病因論が否定されるようになりました。

言語的コミュニケーションが特異的に見られる先天性の発達性言語障害(聴覚機能・知能水準・対人関係の障害が見られない先天性言語障害)は、自閉症と違って社会性の障害や自閉的な孤立を見せることがないので、言語的なコミュニケーションの障害が自閉症の障害の本態ではなく、社会性の障害(対人関係の障害)そのものが自閉症スペクトラムの本態であると考えられています。

また、自閉症やアスペルガー症候群の中には、CTスキャンやMRIで確認可能な脳の器質的障害や脳波などの異常を抱えている人もいますが、自閉症の特徴が顕著であるにも関わらず画像診断法では脳に一切の異常が見られないケースも少なからずあります。その為、現在では自閉症及びアスペルガー症候群は、脳の器質的障害に基づく外因性障害であると完全に断言することは出来ず、遺伝要因や器質要因、体質の素因などが複雑に絡み合って様々な病態を生み出す内因性の広汎な障害であると考えられています。広汎性発達障害(Pervasive Developmental Disorder:PDD)という自閉症やアスペルガーの上位カテゴリーは、複数の要因が複雑に絡み合って多彩なスペクトラムの症状を発現する『原因と病態が広汎な領域に及ぶ発達障害』という意味が込められています。

自閉症の特徴

ここでは、国際疾病分類のICD‐10やアメリカ精神医学界の診断マニュアルであるDSM‐W‐TRによる診断基準は上げず、ローナ・ウィングが示した自閉症の特徴としての『3つ組』だけを簡単に紹介しておきます。

ローナ・ウィングの『自閉症の3つ組』

1.社会性の障害(対人関係の障害)……他者との相互的な人間関係や母親との愛着関係を築く事が苦手で、相手の感情や思いに配慮する共感能力が殆ど欠如しているという『社会性の障害』を示す。他者に興味や関心を全く示さないか、一方的な感情や欲求を押し付けるコミュニケーションしか出来ないなどの社会性の障害を示し、社会的環境において自閉的な孤立に陥りやすい。発達早期の乳幼児期に見られる特徴としては、母親と視線を合わせず微笑みを見せることがない、母親がいなくなっても母親を求めないといった特徴が見られる。

2.言語的コミュニケーションの障害……言語発達の遅れや失語を見せて、他者との言語的コミュニケーションが不可能になったり困難になったりする。自閉症に良く見られるコミュニケーションとして、相手の発話した単語をそのまま繰り返す『オウム返し』や相手の感情や意図を無視して一方的に質問し続ける『疑問文による要請』などがある。

3.こだわり行動への固執性……いつも同じ遊びだけを機械的に繰り返したり、物を規則正しく並べ続けて飽きることがない。同じ道順や方法、食べ物、お菓子でないとパニックを起こしたりする。毎日毎日同じ行動を繰り返す常同行動・反復行動が顕著に見られ、手をひらひらと動かしたり、頭を床にコツコツぶつけたりする自己刺激行動への固執が見られることもある。特定の行動パターン・遂行の手順・規則的な並び方・自分好みの方法に強迫的な欲求やこだわりを見せて、パターン化した常同行動や反復行動以外の新しい行動や手段を身につけることが非常に困難である。

上記した『ウィングの3つ組』以外にも、光・音・味などの知覚刺激への異常な過敏性やその感覚過敏性に基づくパニック発作が見られることがある。更に、運動協調性障害に類似した運動機能の発達上の障害が起きて、極端に手先が不器用であったり、平均的な健常者が簡単に出来る作業や工作、描画が出来なかったりする。

アスペルガー症候群の特徴

ハンス・アスペルガーによって最初の症例が発見され、ローナ・ウィングによってアスペルガーの事例研究(ケース・スタディ)が再発見され定義された『アスペルガー症候群(Asperger Syndrome:AS)』は、知的障害を伴わない高機能広汎性発達障害(High-Functioning Pervasive Developmental Disorders)とされているが、自閉症スペクトラムの連続体の一部であり基本的な行動パターンの特徴は自閉症と共通している。

自閉症との最大の違いは、『言葉の発達の遅れや言語機能の著明な障害』が生じにくいことであり、言語的コミュニケーションの障害が比較的軽度で知的障害も併発しにくいという特徴を持っています。しかし、心理面接の状況や診断的な医学臨床の場面では、一見して、自閉症スペクトラムと見抜けるような社会性の障害や特定の常同行動への執着を見せていることが少なく、なかなか断定的な診断が付きにくい発達障害であると言えます。

アスペルガー症候群の特徴

1.社会性の障害(対人関係の障害)……自閉症と比較すると社会性の障害の程度は軽いが、集団生活の場面で『場の空気』が読めず、適切な『状況の判断』が出来ないという特徴を示す。分かりやすく表現すると、集団生活のルールや対人関係の礼儀(基本的マナー)を理解することができず、馬鹿正直で相手の気持ちに合わせた会話が出来ないため、人間関係でトラブルを起こしやすい。悪意なく相手を傷つける率直過ぎる発言をしてしまったり、状況に不適切な無礼な振る舞いをして顰蹙を買ってしまったりする。基本的に、相手を見て態度を変えるような裏表や悪意は殆どないが、柔軟性が乏しく場面にふさわしい対応が出来ない性格行動パターンである。

2.言語的コミュニケーションの障害・認知機能の発達障害は軽微である……自閉症に顕著に見られる『言葉の遅れ』や『会話の不能』『オウム返し』などは殆ど見られず、語彙の豊富さ表現の難解さでは健常者以上の知的水準を見せることもある。その一方で、記述された文字や発話される言語を一義的に理解している為、言語の多義性やメタファー(比喩)、ウィット(機知)、ユーモア(おかしさ)などを適切に理解することが出来ない。語彙が異常に豊富で、難解な言い回しを好むアスペルガー症候群の人もおり、その場合には必要以上に回りくどく精密で細かい表現を使ってしゃべる傾向がある。悪いことをして注意されている時などに、一方的に精密な言葉を駆使して言い訳をしようとしたり、相手の気持ちに一切配慮せず自分の気持ちや欲求だけをぶつけるコミュニケーションをすることもある。

3.こだわり行動への固執性……自閉症と比較すると、いつも同じ遊びや行動を取ろうとする常同行動・反復行動への固執性(こだわり)は弱いが、それでもやはり一定の手順でパターン化された生活リズムを好む傾向が見られる。手をひらひらと動かしたり、頭を床にコツコツぶつけたりする自己刺激行動への固執は比較的少ないが、生真面目過ぎて硬直的なルールや決まりに従い続けるような頑固さを見せることがある。適切な療育と専門的な生活指導を受けることで、パターン化した常同行動や反復行動以外の新しい行動や手段を身につけることが十分に期待できる。融通や応用が利かず臨機応変に振る舞うことが難しい性格特徴パターンに、どのようにして可塑性や可変性を持たせることが出来るかが療育上の一つの課題となるだろう。

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