訪問介護利用申込書 | 受付日 年 月 日 | |||||||||||
(介護予防訪問介護) | アインスマイル | |||||||||||
居宅介護支援事業所 | ⇒アインスマイル | 事業者番号 1170800963 | ||||||||||
地域包括支援センター | TEL 048-963-9663 | |||||||||||
新規・家族・事業所 | FAX 048-963-9664 | |||||||||||
氏 名 (事業所名・担当者名) | 事業者番号 | |||||||||||
TEL | ||||||||||||
FAX | ||||||||||||
フリナガ | 性 別 | 生年月日 | 明 治 | 年 月 日 ( 歳) | ||||||||
被保険者 | 男 | 大 正 | ||||||||||
氏 名 | 女 | 昭 和 | ||||||||||
介護度 | 要支援 1 ・ 2 | 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 | ||||||||||
保険証 | 種 類 | 番 号 | 認 定 有 効 期 間 | |||||||||
平成 年 月 日〜 年 月 日迄 | ||||||||||||
住 所 | 〒 | TEL | ||||||||||
既往歴 | 現病歴 | |||||||||||
主治医 | Dr | TEL | ||||||||||
FAX | ||||||||||||
@介護予防 | (内容) | |||||||||||
サービス | A身体介護 | |||||||||||
依頼内容 | B生活援助 | |||||||||||
C乗降介助 | ||||||||||||
日 常 生 活 | 食事 | 内 容 | 常食 ・ 全粥 / 副食 ( 常菜 ・ 刻み ・ ミキサー ) その他( ) | |||||||||
方 法 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助 ・ 全介助 ( 箸 ・ スプーン ・ フォーク ・ 自助具 ) | |||||||||||
排泄 | 排泄方法 | トイレ ・ Pトイレ ・ オムツ ・ その他( ) | ||||||||||
排 便 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助( ) ・ 全介助 | |||||||||||
排 尿 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助( ) ・ 全介助 | |||||||||||
尿・便意 | 有 ・ 無 ( ) | |||||||||||
移動 | 歩 行 | 自立 ・ 一部介助 ・ 車椅子 | ||||||||||
補装具 | 歩行器 ・ 杖 ・ その他( ) | |||||||||||
入浴 | 洗身洗髪 | 自立 ・ 一部介助( ) ・ 全介助 | ||||||||||
着 脱 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助( ) ・ 全介助 | |||||||||||
会話 | 会 話 | 出来る ・ 困難 ・ 不可 | ||||||||||
理 解 | 出来る ・ 困難 ・ 不可 | |||||||||||
痴 呆 | 有 ・ 無 (有の場合症状記入)( ) | |||||||||||
他 | 徘 徊 | 有 ・ 無( ) | 服 用 薬 |
朝 | 有 ・ 無 | 就前薬 | 有 ・ 無 | |||||
褥 瘡 | 有 ・ 無( ) | 昼 | 有 ・ 無 | アレルギー | 有 ・ 無 | |||||||
感染症 | 有 ・ 無( ) | 夕 | 有 ・ 無 | |||||||||
家族の状況 | 本人・家族の希望 | |||||||||||
家族 | 氏 名 | 続柄( ) | 緊急 | 氏 名 | 続柄( ) | |||||||
連絡先 | 住 所 | 連絡先 | 住 所 | |||||||||
TEL | TEL | |||||||||||
特記事項 |