| 訪問介護利用申込書 | 受付日 年 月 日 | |||||||||||
| （介護予防訪問介護） | アインスマイル | |||||||||||
| 居宅介護支援事業所 | ⇒アインスマイル | 事業者番号 1170800963 | ||||||||||
| 地域包括支援センター | TEL 048-963-9663 | |||||||||||
| 新規・家族・事業所 | FAX 048-963-9664 | |||||||||||
| 氏 名 （事業所名・担当者名） | 事業者番号 | |||||||||||
| ＴＥＬ | ||||||||||||
| ＦＡＸ | ||||||||||||
| フリナガ | 性 別 | 生年月日 | 明 治 | 年 月 日 （ 歳） | ||||||||
| 被保険者 | 男 | 大 正 | ||||||||||
| 氏 名 | 女 | 昭 和 | ||||||||||
| 介護度 | 要支援 １ ・ ２ | 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ | ||||||||||
| 保険証 | 種 類 | 番 号 | 認 定 有 効 期 間 | |||||||||
| 平成 年 月 日～ 年 月 日迄 | ||||||||||||
| 住 所 | 〒 | ＴＥＬ | ||||||||||
| 既往歴 | 現病歴 | |||||||||||
| 主治医 | Ｄｒ | ＴＥＬ | ||||||||||
| ＦＡＸ | ||||||||||||
| ①介護予防 | （内容） | |||||||||||
| サービス | ②身体介護 | |||||||||||
| 依頼内容 | ③生活援助 | |||||||||||
| ④乗降介助 | ||||||||||||
| 日 常 生 活 | 食事 | 内 容 | 常食 ・ 全粥 ／ 副食 （ 常菜 ・ 刻み ・ ミキサー ） その他（ ） | |||||||||
| 方 法 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助 ・ 全介助 （ 箸 ・ スプーン ・ フォーク ・ 自助具 ） | |||||||||||
| 排泄 | 排泄方法 | トイレ ・ Ｐトイレ ・ オムツ ・ その他（ ） | ||||||||||
| 排 便 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助（ ） ・ 全介助 | |||||||||||
| 排 尿 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助（ ） ・ 全介助 | |||||||||||
| 尿・便意 | 有 ・ 無 （ ） | |||||||||||
| 移動 | 歩 行 | 自立 ・ 一部介助 ・ 車椅子 | ||||||||||
| 補装具 | 歩行器 ・ 杖 ・ その他（ ） | |||||||||||
| 入浴 | 洗身洗髪 | 自立 ・ 一部介助（ ） ・ 全介助 | ||||||||||
| 着 脱 | 自立 ・ 見守 ・ 声掛 ・ 一部介助（ ） ・ 全介助 | |||||||||||
| 会話 | 会 話 | 出来る ・ 困難 ・ 不可 | ||||||||||
| 理 解 | 出来る ・ 困難 ・ 不可 | |||||||||||
| 痴 呆 | 有 ・ 無 （有の場合症状記入）（ ） | |||||||||||
| 他 | 徘 徊 | 有 ・ 無（ ） | 服 用 薬 |
朝 | 有 ・ 無 | 就前薬 | 有 ・ 無 | |||||
| 褥 瘡 | 有 ・ 無（ ） | 昼 | 有 ・ 無 | ｱﾚﾙｷﾞｰ | 有 ・ 無 | |||||||
| 感染症 | 有 ・ 無（ ） | 夕 | 有 ・ 無 | |||||||||
| 家族の状況 | 本人・家族の希望 | |||||||||||
| 家族 | 氏 名 | 続柄（ ） | 緊急 | 氏 名 | 続柄（ ） | |||||||
| 連絡先 | 住 所 | 連絡先 | 住 所 | |||||||||
| ＴＥＬ | ＴＥＬ | |||||||||||
| 特記事項 | ||||||||||||