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	ソレイユ登録書 プリントし必要事項ご記入のうえ郵送かファックスでお送りください。 FAX：0462-53-3485 ソレイユ会員登録ご希望の方は、（1）年会費や寄付金を郵便局で振込（2）登録書にご記入のうえソレイユ事務局までご郵送ください。（1）（2）で登録手続き完了となります。（会報、機関誌等発送する際のデータとなりますので可能な範囲で正確に記入してください。）
	■　会　員　登　録　■
	（乳がん体験者とソレイユの趣旨の賛同者が対象です）
	●氏名（ふりがな）	：
	●生年月日	：	19＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日生まれ
	●住所（ふりがな）	：	〒　　　　-
	●Tel ／ Fax	：
	●e-mail	：
	●勤務先	：
	●勤務先Tel	：
	●会費入金日	：	20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 （入会金1000円、年会費5000円です。カンパも歓迎します。）

	■　寄　付　登　録　■
	（寄付登録は医療機関関係者やソレイユの活動趣旨に賛同される方が対象です）
	●寄付支援者	：	a.　医療関係者（１口5000円２口以上） 　（＿＿＿＿＿＿）　口　　（＿＿＿＿＿＿）　円 b.　その他一般（１口5000円１口以上） 　（＿＿＿＿＿＿）　口　　（＿＿＿＿＿＿）　円
	●氏名（ふりがな）	：
	●所属	：
	●住所（ふりがな）	：	〒　　　　-
	●Tel ／ Fax	：
	●e-mail	：
	●寄付金入金日	：	20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

	■振込先…		郵便振替　口座番号　00240-3-18018
	■お問い合せ…		Tel&Fax: 0462-53-3485（渡辺紀子宛　-夜-）
	■送付先…		〒228-0003　座間市ひばりが丘1-55-2 渡辺紀子宛

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