在留特別ドラフト （その1）
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| 国籍 | |
| 氏名 | |
| 性別 | |
| 生年月日/年齢 | 年 月 日 （ 歳） |
| 出生地 | |
| 本国における居住地 | |
| 日本における居住地 | |
| 電話番号 | |
| 申請者の勤務先 | |
| 電話番号 | |
| 旅券番号（あれば） | |
| 外国人登録番号 | |
| 本国の父の氏名・年齢・職業 | |
| 本国の母の氏名・年齢・職業 | |
| 配偶者（日本人・永住者）氏名 | （日本人・永住者） |
| 配偶者の生年月日/年齢 | 昭和 年 月 日 （ 歳） |
| 配偶者の住所・電話番号 | |
| 配偶者の勤務先・電話番号 | |
| 婚姻の届出先及び届出年月日 | 日本 役所 平成 年 月 日届出 |
| 本国への届出先 | 在日 大使館 平成 年 月 日届出 |
| ２人がはじめて出会った日 | 平成 年 月 日 |
| どこで、どのように | |
| 第一印象 | |
| 次のデートの場所等 | |
| 誰がいつプロポーズしたか？ | |
| 同棲し始めた日 | 平成 年 月 日 |
| どんな家庭を作りたいか？ | |
| 子供の（有・無） | |
| 子供の氏名 | |
| 子供の生年月日/性別 | 平成 年 月 日 |
| 子供をどのように教育したいか？ | |
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| 合法入国の場合 |
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| 入国した日 | 平成 年 月 日 |
| 入国した港 | |
| その時の在留資格と在留期間 | |
| 期間更新の有無 | |
| 資格変更許可の有無 | |
| 最後の在留資格 | |
| 不法残留になった日 | 平成 年 月 日 |
不法入国の場合 |
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| 上陸した日 | 平成 年 月 日 |
| 入国した港 | |
| その方法 | 飛行機 ・ 船 |
在留特別ドラフト(陳述書、必要書類作成等)を希望なさる方は、上記のブランクにご記入なさいましたら行政書士黒田清子までご連絡（メールあるいはFAX）下さい。
行政書士黒田清子事務所
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