|
毎年４月になると新しいメンバーが入ってきます。私のいる病院でも、現場に出る前に、約一週間全体でオリエンテーションをおこないます。 その中で事故防止と感染予防に関しては約７時間（今年のタイムテーブル）の講義がおこなわれます。 もちろん、全体のオリエンテーションですので「事故防止の話」といっても大まかな考え方を提起するにとどまり、 その後の別の研修とか、現場の研修とかで具体的なことを身に付けていく（多分。笑）ことになります。 昨年と今年、最初の話（約２時間半）の担当が（偶然、自称ＨＦグループの）私になりました。 こんなところに公開するのは、本当に恥ずかしいのですが、「小さな病院のつたない取り組み」 を公開する事でご覧になった皆さんにご意見・ご批判をいただき、今後なんとか実のある安全教育にしたいと願っています。 （ちなみに「事故防止委オリエンテーション その２（看護部担当）」 は担当者が違いますのでオリエンテーションとはいってももうすこし具体的な話となっています）
注１） あるセミナーの冒頭で「事故でわれわれは何を失うのか？」と問われたことがあります。それをまねて同じ問いをしてみました。 もちろん何かひとつの正解があるわけではないのですが、こういう問いかけに、自ら考えてもらい、自分の言葉でこたえてもらうことは大切だと思います。 「患者さんのため」などという（教科書的なお行儀の良い）答えより、まず「自分にとってどうなのか？」と考えることが大事だと思います （答えてくれたどのような意見に対しても「肯定的」に扱うのですが、「資格を失う」と答える人がいまだにいるので、これに対してだけは否定しておきました。） 注２） ヒュマンエラーをテーマにしたビデオでは今回はエラーの分類やラスムッセンモデルを解説したものを使用しました。 注３） 自験例を提示したほかに医療場面でのコミュニケーションビデオ（各５-８分）を見せ、次々と指名してどこに問題があるのか意見を述べてもらいました。 こういう場合、出された全ての意見を「肯定的」に扱うことが良いように思います。 「うん、そうだねー」「そう、そんな考えもあるね」という具合です。 しかし、ここの部分の研修は別に時間を取ってゆっくりとする必要があると感じました。 実際に既卒者を対象にこの部分だけの院内研修を３回ほどしたことがありますが、やはり考えてもらい、発言してもらうためには時間の余裕が必要でした。 注４） 「事故防止の両輪」という意味で「もう一つの輪」と表現しました。 事例として提示したのは2005年1月22日の札幌新千歳空港で起きた「離陸許可を得ないまま滑走開始」したJAL1036便のインシデント例です （このケースはWEB上でも経過や分析をみることができます）。 いろいろな悪条件に誘発され、その結果エラーを起こしてしまった、しかし、残された十数秒で悲惨な事故につながることを避ける事が出来た。 それは何故か？と考えることも必要じゃないか、と問いかけてみました。 クリテイカルな場面できちんとすばらしい「仕事」をした管制（Ｌ-Ｌ、Ｌ-Ｓの関係？）、 ソフトウエアとしての緊急時のルールの存在、ハードとして急停止が可能な機体（H）、地上レーダー（H）、 緊急命令に即応できるパイロットの技量（Ｌ-ｓｅｌｆ）。どれ一つが欠けても事故になっていた。 つまり「最後の最後に、事故を防ぐチャンスを生かすためにも、まずきちんとした仕事の知識や技術を身に付けることが大切である」と言いたかったのです。 新規採用者（ほとんどが本当に新人）に病院に出勤して数日目にこんな話をしてもどのくらい理解されるのかという疑問は残ります。 この後のプログラムや現場での日常の教育や「風土」「雰囲気」のほうが余程大切ということはわかってはいるのですが、 私達の力不足でなかなか思ったようには出来ていないのが現実です。 いかがでしたでしょうか？今回は再び私達のつたない日常の取り組みの一部を「公開」してみました。 本当は「公開」なんて「穴があったら入りたい」くらい恥ずかしいのです。 しかし、自分達の思った事を発信してみる、そして他の方からのご意見、ご批判をいただく、 ということは「エラーの指摘・修正」や「trap error」「mitigate error」、「思い込みからの脱却」などに示される、 この連載の趣旨にも通じることではないかとも考えています。 （まあ、もともと「講座」なんていって恥をさらしているのですから、「いまさら」ですが・・・） メール(Human_Factor@excite.co.jp)ででも（こっそりと、苦笑）ご意見、ご批判、エラーの指摘をいただけると本当にありがたいと思っています。 また、こんなことなら、俺の（私の）講義・プログラムを教えてあげるよ、と思われた方もどうぞご連絡をお願いします。 （掲載したものは参加者に配布したレジメで、講義に使用したのはppt７０枚ほどのファイルでした） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [メインページへ] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
