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登録番号     例)国土交通大臣 ()第
登録年月日   平成年 月 日 
商号、名称又は氏名    例)株式会社 ヤマトデザイン
代表者氏名          
例)代表取締役 山田太郎
管理業務主任者の氏名  管理業務主任者
例)山田一郎
事務所の所在地  住所
例)東京都大田区大森中1丁目17番26号
事務所の所在地  電話番号
例)03−3766−7231

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台の別       (額付きの場合400mmx350mmになります。)
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