交通事故の慰謝料、後遺障害、休業損害の保険請求と異 議申し立ての相談

交 通事故保険請求コンサルタント
労災・健康保険への請求で知っておきたい こと
健 康保険の第三者行 為傷病届
労 災保険の第三者行為災害届 社 会保険給付事由と通 勤災害認定
健 康保険を使うメリット
労 災保険のメリット

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健康保険の第三者行 為傷病届
交 通事故には健康保険がつかえないという誤解があるが、そのようなことはない。
手続的には第三者行為傷病届さえ出せば、健康保険での診療を受けることができる。医療機関のなかには自由診療のほうが高額な医療費を請求できることから、 健 康保険扱いを渋るところがあると聞くが、そのようなところには所轄官庁に通報すると脅して
やればよい。

被害者は2割〜3割を先払い負担することになるが、自賠責保険への被害者請求と
して回収できる。健康保険が負担する7割〜8割については、最終損害賠償責任が
あるのは加害者であるとの立場から、自賠責保険または任意保険と調整がなされる。

国民健康保険、老人保険も同様の扱いである。

労 災保険の第三者行為災害届
交 通事故が労災保険法にいう業務災害又は通勤災害に該当する場合は、被害者は
加害者への損害賠償請求または労災保険への請求のどちらを選択してもよいが、
両方への請求は出来ない。また、最終損害賠償責任があるのは加害者であるとの
立場から、両者の間で調整がなされる。

自賠責保険との関係では、自賠責保険の支払を先に行うとするのが原則であるが、
労災保険が先行した場合には、加害者に対する被害者のもつ損害賠償請求権を、
労災保険が代行行使できる。

社 会保険給付事由と通 勤災害認定
交 通事故により負傷した場合、それが第三者の行為によ る場合 でも社会保険の給付事由とされるのは、第三者に賠償能力がない場合は、被保険者は十分な治療が受けられないなど不測の事態を招くことになり、このような事 態を避けるため、 第三者行為により被保険者が負傷した場合でも、社会保険の給 付事由が発生したものとして取り扱い、被害者を救済しようという社会保障的機能が社会保険にあるからです。

しかし、通勤災害とは、労災保険法において「労働者の通勤による負傷、疾病、障害又は死亡」 と定義していますが、通勤のために合理的時間、経路にない場所での交通事故は認定されないことがあります。認定されない事例として、自宅と職場との間で私 的な用事でどこかに立ち寄ったりした際に起こった事故や自宅以外の場所から通勤していた場合の事故など、通常の常識でははかれない認定基準ですので注意が 必要です。

また、国民年金、厚生年金、健康保険などのその他の社会保険との併給はなく、どちらかを受給していれば、他方は受給できない仕組みになっています。

健 康保険を使うメリット
被 害者に過失がある場合はその責任割合分については、 私傷病で病院 にかかると同じように健康保険で診てもらうのが得策です。

自賠責保険では医療費全部に対する被害者の過失分が損害賠償額から差し引かれることになりますので、万が一、相手方が自賠責保険で支払う以外に支払能力が ない場合には、病院は結局のところその差額分を被害者に請求してきます。つまり、自賠責保険の支払いには制限や限度がありますので、できるだけ健康保険を 使い、自賠責の枠を残しておくことが得策なのです。

交通事故による治療には健康保健が使用できないなどとそのような説明をすることがありますが、病院は治療方法に制限のない自賠責 保険を使用したがるからな のです。法律上は、保険給付をなした健康保険組合が加害者に対し求償権を取得するので、被害者は、第三者行為届を出せば済みます。

労災保 険のメリット
労災保険 では治療費が全額支給されます(自賠責保険では120万円 が上限です)。

休業損害はその60%が支給され、さらに20%が労働福祉事業からの特別支給金として支給されますが、この特別支給金は損害額から差し引かれることはあり ません。

労災保険と自賠責保険は択一関係になっていますので、同時に利用することはできません。労災保険が先に支払われると、労災保険は自賠責保険に求償されるこ とになり、自賠責保険が先に支払われると、労災保険(年金)は支給が停止されます。支給停止の期間は最大限で3年間というのが実務の取り扱いです。

交通事故の慰謝料、後遺障害、休業損害の 保険請求と異議申し立ての相談

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