| オーダーメイド購入画面 |
| 商品名： |
|
| 購入台数： |
|
| お支払方法： |
（代引の場合のみ＋￥300（税別）かかります。ワゴンの場合は＋￥400(税別）になります。） |
| お名前： |
（例 藤本 製作所）（※送り先が事業所の場合は事業所名をご記入ください） |
| よみがな： |
（例 ふじもと せいさくしょ） |
| メールアドレス： |
|
| 郵便番号： |
（例 611-0000、半角数字で） |
| 住所： |
（例 京都府久世郡久御山町佐古外屋敷９１−２）
建物名・部屋番号までお願いします。 |
| 電話番号： |
（例 0774-43-0000、半角数字で） |
| ＦＡＸ： |
（ある方のみで結構です。） |
ＨＰ掲載の是非：
（当ホームページの
オーダーメイド例としての
製品写真や使用法などの
掲載についてです。）
|
掲載してもよい掲載しない
（名前やご住所などの個人を確定できる情報はご希望のない限り、掲載いたしませんのでご協力よろしくお願いします。） |
備考欄：
（質問疑問などあれば
ここにお願いします。） |
|
| ・
|