オーダーメイドご購入申し込み用紙（ＦＡＸ用）
ご購入の場合は、このページを、
お手持ちのプリンターで印刷していただき、全ての欄にご記入ください。
| ふりがな | ・ |
| お名前 | ・ |
| 郵便番号 | ・〒 |
| 住所 | ・ |
| 電話番号（携帯可） | ・ |
| ＦＡＸ番号 | ・ |
| Ｅメールアドレス | ・ （パソコン ・ 携帯） |
| お支払い方法 | ・ 代金引替 ・ 銀行振込 ・ 郵便振替 （いずれかに O） （銀行振込・郵便振替の場合は先払い・代金引換の場合は商品到着時のお支払となります。 また代金引換の場合のみ手数料といたしまして￥３２４（ワゴンの場合￥４３２）別途かかりますので 何卒ご了承ください。） |
| HP掲載の是非 （オーダーメイド例としての 製品写真や使用法などの 掲載についてです。） |
・掲載してもよい ・ 掲載しない （いずれかに O） （名前やご住所などの個人を確定できる情報はご希望のない限り、掲載いたしませんので ご協力のほどよろしくお願いします。） |
| 商品名 | 購入台数 |
| ・ | ・ |
| ・ | ・ |
| ・ | ・ |
備考欄 その他連絡事項などが ございましたら、 こちらにご記入ください。 |
ステンレスインテリア工房 藤本製作所
|
０７７４−４３−２３４７ |